問1：分娩鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該是怎么樣？
答：1805年本杰明•拉什 (Benjamin Rush) 有過一個(gè)夢(mèng)想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”(這個(gè)藥物能阻斷感覺而運(yùn)動(dòng)不受影響的)。
一個(gè)理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)該是：1)，快速鎮(zhèn)痛起效；2)，運(yùn)動(dòng)阻滯少；3)，沒有毒性；4)，不影響子宮收縮和子宮胎盤灌注；5)，胎盤屏障后對(duì)胎兒很少有直接作用；6)，長效鎮(zhèn)痛。
雖然，這個(gè)藥物至今還不存在，但超低濃度局麻藥和脂容性阿片類藥物的合用，已經(jīng)和這個(gè)夢(mèng)想走了很近。
問2：硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥用量應(yīng)該是高濃度低容量，還是低濃度高容量？
答：至今為止，還沒有局麻藥物能夠選擇性地阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)。局麻藥物對(duì)神經(jīng)纖維作用的強(qiáng)弱還是通過一些大家熟悉的原則：1)，神經(jīng)越粗越難阻滯；2)，藥物濃度越高阻滯得越完全；3)，壓力越大，藥物越堿，局麻藥物起效越快；4)，受藥物本身的pKa、脂溶性、蛋白結(jié)合率等影響；5)，沒有藥物就阻斷不了神經(jīng)的正常傳導(dǎo)。
在充滿各種神經(jīng)纖維的硬膜外腔內(nèi)，局麻藥濃度越高越能穿透管遠(yuǎn)動(dòng)肌肉的粗神經(jīng)纖維，導(dǎo)致肌松。這對(duì)剖宮產(chǎn)很好。但高濃度的局麻藥用于分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)證實(shí)了和剖宮產(chǎn)率和器械陰道助產(chǎn)率有關(guān)聯(lián)。所以，同樣的量，高濃度低容量會(huì)是有害的，而超低濃度(0.0625% 布比卡因?yàn)槔?高容量是有益的。當(dāng)然蛛網(wǎng)膜下腔給藥的鎮(zhèn)痛或麻醉，由于有腦脊液的存在，影響因素不一樣，不在這里討論。
問3：超低濃度有什么好處？
答：大家最終希望用最小的代價(jià)獲取利益(包括母嬰并發(fā)癥、死亡率，滿意度，性價(jià)比)，是否增加濃度由權(quán)衡利弊后決定。如果用手術(shù)劑量來阻斷疼痛，后果會(huì)是什么呢？研究已經(jīng)證實(shí)的問題包括：除了麻醉面臨的低血壓，心臟，神經(jīng)毒性問題外，產(chǎn)科同行面臨了增加產(chǎn)鉗，減慢內(nèi)旋轉(zhuǎn)，延長產(chǎn)程，還影響產(chǎn)婦滿意度。新生兒可能還有一系列關(guān)注的問題。
很多人談及分娩鎮(zhèn)痛時(shí)會(huì)問：硬膜外技術(shù)都那么多年了，不就是這點(diǎn)技術(shù)嗎？有什么大不了的？問題就是在“安全”二字。大家都知道，單位時(shí)間里，低濃度和高濃度相比較，肯定是后者用藥多，潛在副作用高?？梢允切呐K的、血管的、神經(jīng)的、穿透胎盤進(jìn)入胎兒藥物的。在臨床研究和實(shí)踐中，采用蛛網(wǎng)膜下腔置管，以減少總體用藥劑量的動(dòng)因就在這里。
問4：為什么美國還在用布比卡因，而不是鎮(zhèn)痛選擇性較高、心臟毒性較小的羅哌卡因，或左旋布比卡因呢？
答：在選擇一種藥的時(shí)候，考慮毒性，美國FDA要求的期藥物實(shí)驗(yàn)就是這個(gè)。其次是有效性的問題，最后是性價(jià)比的問題。性價(jià)比是藥物普及的因素。美國麻醉收費(fèi)的方法類似于“計(jì)程車”。根據(jù)手術(shù)難易，確定“起步價(jià)”，以后15分鐘一個(gè)單位。所有的費(fèi)用都包括在內(nèi)。和大家一直在說的“打包收費(fèi)”類似。也就是不管用什么麻醉，收費(fèi)是一樣的，花費(fèi)變成了主宰盈利的關(guān)鍵。理所當(dāng)然，花費(fèi)越少掙得越多。老藥在這方面有其絕對(duì)的優(yōu)勢，因?yàn)樗鼈兌噙^了專利期，非品牌藥的出現(xiàn)，藥物價(jià)格猛降。新藥要越過這道坎的難度不小。
布比卡因比羅哌或左旋布比便宜得多，自然有其優(yōu)勢。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度，無論什么醫(yī)療行為都不能傷害病人！這是醫(yī)學(xué)倫理的基本點(diǎn)，醫(yī)學(xué)上的任何決定都離不開這個(gè)根本。在權(quán)衡了利弊后，權(quán)衡性價(jià)比，還要在經(jīng)濟(jì)上不損害患者的利益。也就是，不用沒有效果藥物的同時(shí)，也不用沒有必要的昂貴藥物，提高性價(jià)比。一定還有人會(huì)問，這么低濃度能用多少，需要考慮性價(jià)比嗎？因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛的使用率非常高，每天都需要許多，這樣性價(jià)比就成為醫(yī)院選擇藥品的重要指標(biāo)。
這是為什么美國產(chǎn)科麻醉至今還大都選用布比卡因的根本原因。
有句和中國的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗語“不破為什么要立呢？”的美國文化，也使得美國醫(yī)生繼續(xù)喜歡使用布比卡因。
問5：不是說考慮毒性，大家都知道布比卡因毒性大，怎么在產(chǎn)科就不是問題呢？
答：局麻藥都有心臟、神經(jīng)毒性，也都有可能死人。產(chǎn)科面臨的問題是：1)，麻醉醫(yī)生24小時(shí)在崗；2)，產(chǎn)科麻醉強(qiáng)調(diào)有備無患，也稱為“預(yù)見性醫(yī)療”(Preemptive Approach)，氣道、靜脈通道、心肺復(fù)蘇藥物、20%脂肪乳劑一應(yīng)俱全地到位；3)，局麻藥物的(超)低濃度；4)，采用各種技術(shù)減少血管內(nèi)置管的可能，包括加強(qiáng)型硬膜外軟管、鹽水法(避免空氣法)、側(cè)臥位、恰當(dāng)?shù)闹霉苌疃鹊取?/p>
在這種情況下，即使布比卡因毒性大是個(gè)事實(shí)(見下問答)，布比卡因的低濃度硬膜外(產(chǎn)科不超過0.125%)和2ml的0.75%布比蛛網(wǎng)膜下腔注射，即便是不小心注入了血管內(nèi)也不至于致死，需治數(shù)很高。需治數(shù) (number needed to treat， NNT) 指：讓一位患者受益需要多少人的“犧牲”。在超低濃度布比卡因情況下，又有常規(guī)的試驗(yàn)劑量，如此緩慢微泵注入，加之脂肪乳劑等一系列預(yù)見性醫(yī)療措施，在和羅哌卡因等一些所謂心臟毒性較小的局麻藥比較中，這種差別到了微乎其微的，少到一般的研究無法得出結(jié)論的程度，更換成羅哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理論上，沒有實(shí)際臨床意義的舉措。
當(dāng)然，如果羅哌心臟毒性小一些的假定成立，這一切是在利弊權(quán)衡情況下的。1)， 區(qū)域神經(jīng)阻滯中一次性應(yīng)用高濃度、大劑量局麻藥醉注射的情況就不一樣。這時(shí)，天平傾向0.75%羅哌卡因，而不是0.5％的布比卡因；2)，對(duì)高危產(chǎn)婦人群，她們的個(gè)體安全系數(shù)很小，沒有多少回旋余地，權(quán)衡利弊的天平也會(huì)有傾斜。美國也有醫(yī)院就因此讓這部分產(chǎn)婦使用羅哌卡因；3)，中國很多醫(yī)院沒有完善的產(chǎn)科麻醉體系，比如，不常規(guī)用試驗(yàn)劑，5分鐘即刻剖宮產(chǎn)無法實(shí)現(xiàn)，沒有20%脂肪乳劑，產(chǎn)房沒有專門的麻醉醫(yī)生，系統(tǒng)的安全系數(shù)很低，權(quán)衡利弊后的天平傾向羅哌卡因也是可以想象的。
在決定是否采納一種產(chǎn)科或產(chǎn)科麻醉藥物時(shí)，不但需要綜合權(quán)衡毒性，產(chǎn)婦結(jié)局(包括產(chǎn)式)，新生兒結(jié)局，而且還需要考慮產(chǎn)房醫(yī)療管理問題和質(zhì)量控制等問題。當(dāng)然，在下面的回答中，大家可能發(fā)現(xiàn)前面的假設(shè)其實(shí)是不成立的。前面的討論讓大家知道選擇藥物過程中的思維方式。
問6：能否用左旋布比卡因和羅哌卡因，減少布比卡因的心臟毒性，還有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯？
答：對(duì)于羅哌卡因，和左旋布比卡因是否存在心臟毒性小和感覺－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，歷史上有過大量的研究。歸納起來的結(jié)論如下：
1)，有關(guān)毒性問題，對(duì)布比卡因的認(rèn)識(shí)是：布比卡因在相同藥效時(shí)，心臟和神經(jīng)毒性并不比羅哌卡因高(問題是大多數(shù)研究在研究毒性時(shí)，用了和布比卡因相同的劑量)，但衡量藥物實(shí)際有效性的 MLAC(Minimum Local Anesthetic Concentration) 研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因的效價(jià)要比羅哌卡因高25－44％。0.5%的布比卡因大約相當(dāng)于0.75%的羅哌卡因。兩種藥物在同等效價(jià)比較時(shí)，羅哌卡因毒性小的優(yōu)勢并不明顯。
2)，單純從藥物有效性看，羅哌卡因和布比卡因一樣在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和麻醉上都是可行的。然而，羅哌卡因比布比卡因在運(yùn)動(dòng)感覺分離上的優(yōu)勢在MLAC相同的情況下，也同樣不再明顯。而且，產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛盡管可以“可行走”硬膜外，但行走能加快產(chǎn)程的證據(jù)不足，行走的安全性又是顧慮，管理也相對(duì)困難，“可行走”硬膜外更多是超低濃度局麻藥的科普代名詞。也是讓助產(chǎn)士們知道，用了硬膜外鎮(zhèn)痛仍然可以“自由體位”。
3)，左旋布比卡因也能作為分娩鎮(zhèn)痛藥物，在和布比卡因的比較中也存在類似問題。也就是說，低心臟毒性和感覺－運(yùn)動(dòng)分離阻滯不是建筑在同等藥效基礎(chǔ)上的。
問7：用羅哌卡因的“感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯”作用能改變產(chǎn)科的臨床結(jié)局嗎？
答：人們沒有忘記這個(gè)最實(shí)質(zhì)性的問題。2003年一篇薈萃分析，發(fā)現(xiàn)了96篇文章討論這個(gè)話題。通過篩選，用了20篇文章，累計(jì)930 產(chǎn)婦采用羅哌卡因、917為布比卡因，分析發(fā)現(xiàn)比值比是1.17(95%可信區(qū)間 0.96–1.44，P＝0.12)。初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦都沒有改變陰道分娩率。
問8：布比卡因就是國產(chǎn)的普通劑型嗎？中國的布比卡因可以用嗎？
答：這里提到的布比卡因就是大家在中國看到的布比卡因。這里都是針對(duì)中國制造的局麻藥物問題。中國布比卡因如果是通過藥檢的，應(yīng)該是一樣的。只是因?yàn)槭遣ＡОb，抽藥的時(shí)候，可以用硬膜外包里的過濾器，濾過可能存在的玻璃碎末。
問9：在靜脈用藥時(shí)，大家都是選擇快速起效，持續(xù)時(shí)間短的藥物，起到快速起效快速終止的效果。為什么在分娩鎮(zhèn)痛中卻不用短效的利多卡因，或更短效的氯普魯卡因，而是用起效慢，持續(xù)時(shí)間長的局麻藥呢？
答：局麻藥物在硬膜外腔呈現(xiàn)藥理學(xué)的一個(gè)現(xiàn)象叫快速耐受(Tachyphylaxis)。理論上說，一般出現(xiàn)在五個(gè)半衰期。這樣一來，短效的局麻藥，比如，氯普魯卡因和利多卡因，在短時(shí)間內(nèi)就需要增加劑量來達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果，藥物馬上會(huì)超過規(guī)定的安全劑量，各種毒副作用增加。而長效局麻藥物的這個(gè)現(xiàn)象，會(huì)因?yàn)殚L半衰期而出現(xiàn)的晚。某些產(chǎn)程很長產(chǎn)婦的全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一個(gè)棘手問題。隨時(shí)間推移，劑量-效應(yīng)關(guān)系變得不確切，使用短效局麻藥分娩鎮(zhèn)痛是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>
問10：請(qǐng)?jiān)u價(jià)比較一下腰麻應(yīng)用鹽酸羅哌卡因(耐樂品)和布比卡因的區(qū)別和利弊。
答：兩者都是不含防腐劑的長效局麻藥。鹽酸羅哌卡因(耐樂品)在正式美國FDA的批文第16－19行寫著：Solutions of Naropin should not be used for the production of obstetrical paracervical block anesthesia, retrobulbar block, or spinal anesthesia (subarachnoid block) due to insufficient data to support such use.(因?yàn)闆]有足夠的研究數(shù)據(jù)，不應(yīng)該用于腰麻等)。布比卡因在美國FDA網(wǎng)上能夠查到(2009年報(bào)告：Hospira產(chǎn)腰麻用布比卡因0.75％。 1987年12月11日批復(fù))：
在另一個(gè)2012年剛剛更新的詳細(xì)批文中寫道：“Each mL of MARCAINE Spinal contains 7.5 mg bupivacaine hydrochloride (anhydrous) and 82.5 mg dextrose (anhydrous). The pH of this solution is adjusted to between 4.0 and 6.5 with sodium hydroxide or hydrochloric acid.每毫升Marcaine(布比卡因的商品名)腰麻制劑含7.5毫克鹽酸布比卡因和82.5毫克葡萄糖。該制劑的pH值通過氫氧化鈉或鹽酸調(diào)整在4.0－6.5之間。”由于布比卡因是個(gè)老藥，已經(jīng)過了專利期，也有了非名牌制劑，性價(jià)比好。根據(jù)研究還發(fā)現(xiàn)，以MLAC來衡量的效價(jià)比羅哌卡因高。也就是說，用羅哌卡因的花費(fèi)高，要的劑量要大。羅哌卡因的腰麻劑量是布比卡因的1.25倍，硬膜外的濃度是1.5倍，才能達(dá)到同樣的效果。
有很多這方面的提問，告訴大家事實(shí)真相，便于思考。這并不是說不能用羅哌卡因做腰麻，這是個(gè)性價(jià)比和Off－Label Use問題(使用前跟病人解釋一下)。
問11：我們一般用的重比重(10%糖水加布比卡因)、輕比重(加注射用水)，但布比卡因并沒有跟糖水結(jié)合，當(dāng)其注入蛛網(wǎng)膜下腔后與腦脊液稀釋？此時(shí)還能算重(輕)比重嗎？是不是都已經(jīng)成等比重了？對(duì)平面的調(diào)整影響如何？
答：2013年 Corchrane 從 1966年1月到 2011年5月搜尋到的196篇文章中最后篩選出6篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)：
重比重比等比重剖宮產(chǎn)腰麻達(dá)到胸4平面的速度快，轉(zhuǎn)成全麻，外加鎮(zhèn)痛藥物的可能小。而頭疼、惡心嘔吐、需要用麻黃素、高位腰麻(超過頸8平面)都沒有區(qū)別。
但是在臨床實(shí)踐中，為了避免污染、藥物劑量準(zhǔn)確性、和質(zhì)控的需要，美國醫(yī)生都是使用藥廠配制好的高比重布比卡因。在需要自己配置高比重制劑時(shí)，需要權(quán)衡這一因素。再有，普通等比重布比卡因其實(shí)略為低比重。
問12：羅哌卡因與舒芬太尼實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的配藥方法?
答： 布比卡因和芬太尼的組合已經(jīng)在中國行的《細(xì)則》里說明了。筆者沒有羅哌卡因與舒芬太尼的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)文獻(xiàn)，有 0.075%, 0.1%, 0.15%的，一般需要加舒芬太尼0.2微克/mL。而且，0.075%-0.1％的濃度，在肌力和鎮(zhèn)痛效果之間的平衡比較好。從原則上講，局麻藥的濃度越低越好。
問13：在腰硬聯(lián)合中，腰麻首劑量用芬太尼15mcg加1.25mg和2.5mg布比卡因的效果有什么不同，血流動(dòng)力學(xué)有什么區(qū)別？
答：1.25－2.5mg布比卡因加芬太尼蛛網(wǎng)膜下首劑鎮(zhèn)痛的效果差別不大，但血流動(dòng)力學(xué)變化在2.5mg劑量時(shí)大些。無論如何，事先需準(zhǔn)備好麻黃素/新福林，開放輸液(16號(hào)針)，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施監(jiān)護(hù)，不應(yīng)該給藥后馬上離開產(chǎn)婦。不然，錯(cuò)過對(duì)低血壓、胎兒窘迫等信息的掌控，不僅僅會(huì)給產(chǎn)婦、胎兒帶來危害，還會(huì)使本已困難重重的分娩鎮(zhèn)痛雪上加霜！
問14：為什么要在分娩鎮(zhèn)痛的局麻藥里加阿片類藥物？
答：如果不用芬太尼，布比卡因的量要加大，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感阻滯都會(huì)增加，導(dǎo)致低血壓或第二產(chǎn)程用力不得力，還增加副作用(比如血管內(nèi)誤注可能致死)等，這些都是不想看到的。也已被摒棄不用了。
問15：能單獨(dú)用阿片類分娩鎮(zhèn)痛嗎？
答：在中國行《細(xì)則》里，對(duì)產(chǎn)程早期椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法之一是腰硬聯(lián)合，采用了單獨(dú)芬太尼25微克蛛網(wǎng)膜下腔注射的辦法。西北大學(xué)現(xiàn)在還在這么用，因?yàn)檫€沒有找到更好的證據(jù)(正在研究)。有些地方為達(dá)到可行走硬膜外，以避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯引起病人行走時(shí)摔倒，也單獨(dú)使用阿片類椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。2012年美國麻醉醫(yī)師年會(huì)上，一位來自非洲的麻醉醫(yī)生報(bào)道了他們單獨(dú)使用阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)。主要是面對(duì)非洲一個(gè)城市只有一名麻醉醫(yī)生這個(gè)人力資源極度缺乏的情況。單獨(dú)使用阿片類藥物存在的問題是，鎮(zhèn)痛不完全，和皮膚瘙癢非常明顯。研究發(fā)現(xiàn)了阿片類藥物椎管內(nèi)合用局麻藥可以減少瘙癢，但機(jī)理不清楚。