多粘菌素(Polymyxins)的前世

發(fā)現于1947年，是由多粘類芽孢桿菌產生的抗菌多肽，有A、B、C、D、E等5種， A、C、D毒性大， B1成份活性最強，目前上市的產品主要是多粘菌素B(polymyxinB,PMB)和多粘菌素E(colistin,CST,又稱粘菌素)，PMB于1947年由Bacillus polymyxa產生，CST 于1949年由B.polymyxa subsp.colistinus產生。多粘菌素上世紀50年代開始在日本、歐洲及美國用于臨床，但因其腎毒性、神經毒性較大，在80年代逐漸被其他新抗菌藥物替代。

多粘菌素的今生

21世紀后，針對革蘭陰性桿菌治療的限制級抗菌藥物碳青霉烯類耐藥率逐年增加，因此耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的治療成為了臨床，尤其是重癥感染患者救治的難點。多粘菌素由于其破壞細菌外膜完整性的殺菌機制，成為這類耐藥菌的最后一道挽救性治療方案，重新回歸到臨床視野。

該類藥物常作為耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的“王炸牌”，臨床主要用于以下三種菌群的感染：

1.碳青霉烯耐藥的腸桿菌（CRE）；

2.碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞（CRPA）；

3.碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）

多粘菌素的今生

PMB和CST的主要區(qū)別在于6號位上一個氨基酸的差異，其中PMB是苯丙氨酸，CST是亮氨酸。供臨床用的PMB為其硫酸鹽，是具有抗菌活性的產品；而形成鮮明對比的是CST甲磺酸鹽（colistimethate sodium ,CMS），抗菌活性部位被甲磺酸鹽所掩蓋，本身并沒有抗菌活性，作為一種前體藥物，發(fā)揮殺菌作用。

由于多黏菌素制劑產品來自于不同國家，各國劑量描述方式多有不同。歐洲、印度等國的多黏菌素產品多喜歡用國際單位（IU）來描述劑量，來自美洲、東南亞及澳洲的喜歡用多黏菌素堿基活性（CBA）的mg來描述劑量。

01.PMB制劑

劑量換算簡單：100萬IU = 100mg

02.CST 制劑

劑量換算復雜：

100萬IU=30mgCBA=80mgCMS

CST產品，平行存在的兩種劑量表達方式常易導致醫(yī)療差錯，需特別注意。

臨床應用建議

專家意見1

不建議多黏菌素單獨應用，根據不同感染部位、不同病原菌及藥敏情況聯合其他抗菌藥物。

專家意見2

對于多重耐藥菌（MDR）的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關肺炎（HAP/VAP）患者，建議靜脈應用抗菌藥物聯合霧化吸入多黏菌素輔助治療；對于廣泛耐藥菌（XDR）的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的HAP/VAP患者，建議多黏菌素靜脈聯合霧化吸入治療。

專家意見3

碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌的血流感染，建議多黏菌素聯合藥敏結果敏感的1個或多個抗菌藥物治療；若沒有敏感的藥物，建議聯合1種或2種MIC靠近折點的抗菌藥物治療。

專家意見4

對于全身用藥48～72h仍未取得預期效果的碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌（特別是不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌）所致的腦室炎或腦膜炎，建議多黏菌素腦室內或鞘內注射。

專家意見5

對于XDR的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌導致的泌尿系感染，建議應用CMS。

禁忌癥及相對禁忌癥

禁忌證：對多黏菌素或本品含有的其他成份過敏者。相對禁忌證：因多黏菌素的常見不良反應，下列情況屬于相對禁忌證，需謹慎使用：

? 孕婦避免應用。

? 避免與筒箭毒堿肌肉松弛劑和其他神經毒性藥物合用。

? 避免與氨基糖苷類、萬古霉素等其他腎毒性藥物合用。

不良反應

多黏菌素的主要不良反應是腎毒性和神經毒性，以腎毒性最常見，發(fā)生率小于53%。發(fā)生腎毒性時CST需調整劑量，而PMB無需調整劑量，多數在停藥后腎功能可恢復。

多黏菌素的神經毒性較腎毒性少見，主要是頭暈及共濟失調、面部潮紅、嗜睡、外周感覺異常、胸痛；鞘內給藥可見腦膜刺激癥狀，如發(fā)熱、頭疼、頸部僵硬、腦脊液中細胞計數和蛋白升高；與神經毒性藥物同時使用易導致呼吸困難、低氧血癥、呼吸暫停。

PMB靜脈應用后可導致色素沉著，發(fā)生率為8%～15%。