1化學(xué)結(jié)構(gòu)和劑量換算
多粘菌素是一組堿性多肽類抗生素總稱，主要有A、B、C、D和E 5種，其基本結(jié)構(gòu)均為類環(huán)狀十肽序列，包括一個(gè)七肽環(huán)，一個(gè)三環(huán)側(cè)鏈，三環(huán)側(cè)鏈各帶有一個(gè)含氨基酸殘基端的脂肪酸尾鏈，殘基端的不同氨基酸組成導(dǎo)致其化學(xué)結(jié)構(gòu)不全相同，是多粘菌素分型的主要依據(jù)。
只有多粘菌素B和E用于臨床，多粘菌素B和E僅有一個(gè)氨基酸的差異，多粘菌素B的6號(hào)位上是苯丙氨酸，E是亮氨酸[1]。
多粘菌素E（常稱為粘菌素）的劑量描述方式主要有3種：多粘菌素E基質(zhì)（CBA）、多粘菌素E甲磺酸鹽（CMS）和國(guó)際單位（IU）。換算比較復(fù)雜：100萬(wàn)IU=30mg CBA=80mg CMS。
多粘菌素B制劑，劑量換算簡(jiǎn)單：100萬(wàn)IU=100mg。
理解劑量換算公式是合理使用多粘菌素的基礎(chǔ)，臨床上常有人把CBA和CMS混淆，導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。
2藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和臨床應(yīng)用
多粘菌素E是前體藥物，必須要在體內(nèi)經(jīng)水解轉(zhuǎn)化成粘菌素（colistin）才具有抗菌活性。而多粘菌素B的給藥形式是活性藥物，注射后直接具有抗菌活性，此差異直接影響多粘菌素B和E臨床使用。
多粘菌素E的藥動(dòng)學(xué)非常復(fù)雜，如圖所示，進(jìn)入體內(nèi)的前體藥物（CMS）大部分會(huì)經(jīng)腎臟排泄，僅少部分經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化成有效成分粘菌素，轉(zhuǎn)化率的多少主要取決于患者腎功能差異。當(dāng)患者腎功能受損時(shí)，CMS排泄率降低，CMS轉(zhuǎn)化成粘菌素的比例增加，因此對(duì)于腎功能受損的患者需要減少多粘菌素E的給藥劑量[2]。
最新研究認(rèn)為，多粘菌素E在腎功能正?；蛟鰪?qiáng)患者使用上有較大局限性，患者粘菌素的血藥濃度與腎功能成反比，腎功能正常或增強(qiáng)的患者粘菌素血藥濃度較低，有可能達(dá)不到有效濃度，且此情況不能簡(jiǎn)單地通過(guò)增加給藥劑量解決，因?yàn)镃MS主要經(jīng)腎臟途徑排泄，加大劑量導(dǎo)致其腎毒性也增加[3]。
多粘菌素B代謝過(guò)程比較簡(jiǎn)單，給藥形式就是活性藥物，不需要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化，直接具有抗菌活性。多粘菌素B主要經(jīng)非腎臟途徑排泄，在尿中的濃度相對(duì)較低[4]，不需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，更能減少腎毒性發(fā)生的潛在可能性。
3不良反應(yīng)
★ 腎毒性：多為腎小管損傷，劑量相關(guān)，可逆，不必過(guò)度憂慮，及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能及調(diào)整劑量即可，同時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用腎毒性藥物。最近研究表明[5-6]，多粘菌素E的腎毒性大于多粘菌素B，可能主要是因?yàn)槎嗾尘谽主要經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化與排泄，且多粘菌素E的給藥劑量比多粘菌素B大很多。
★ 神經(jīng)-肌肉毒性：常于用藥后4日內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率約7%，不能被新斯的明逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。不建議同時(shí)合用氨基糖苷類、克林霉素等易導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯的藥物。
★ 支氣管痙攣：多粘菌素B更為明顯，所以推薦霧化吸入治療時(shí)選用CMS制劑，并且即配即用。
★ 皮膚色素沉著：相信大家對(duì)多粘菌素B致皮膚色素沉著的不良反應(yīng)印象深刻（武漢兩位抗疫英雄因?yàn)槭褂枚嗾尘谺導(dǎo)致變成了“黑人”），皮膚色素沉著為多粘菌素B罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，并不會(huì)導(dǎo)致患者的不良預(yù)后，但可能影響患者日后的生存質(zhì)量。由于機(jī)理不明確，尚無(wú)很好的預(yù)防或治療該類不良反應(yīng)的方法，可以采用減少黑色素沉積的一般方法，避免日光或紫外線照射，皮膚美白劑，局部光療等方案可能有一定的效果[7]。
4特殊用法
★ 懷疑或確診泛耐藥（XDR）革蘭陰性菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）者，推薦在多粘菌素靜脈治療時(shí)進(jìn)行附加多粘菌素霧化吸入治療。進(jìn)行多粘菌素霧化吸入治療時(shí)，粘菌素或多粘菌素B都是適合的[8]，但基于相對(duì)較低的支氣管痙攣發(fā)生率，霧化給藥更推薦CMS。
★ 多重耐藥（MDR）或XDR革蘭陰性菌引起的腦室炎或腦膜炎患者，靜脈應(yīng)用多粘菌素的同時(shí)，推薦每天腦室內(nèi)注射或鞘內(nèi)注射12.5萬(wàn)IU CMS（約4.1mg CBA）或5mg（5萬(wàn)IU）多粘菌素B。由于應(yīng)用多粘菌素B經(jīng)驗(yàn)較少，更推薦CMS用于腦室內(nèi)注射或鞘內(nèi)注射[8]。
知識(shí)點(diǎn)睛
● 多粘菌素類作為泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的最后選擇，一般建議與其他敏感抗菌藥物如替加環(huán)素、舒巴坦制劑或碳青霉烯類藥物聯(lián)合使用。
● 治療非尿路感染時(shí)，靜脈給藥推薦選用多粘菌素B，因?yàn)槎嗾尘谺在體內(nèi)顯示了更優(yōu)越的PK特征，更能減少腎毒性發(fā)生的潛在可能性。
● CMS為前體藥，在尿路中轉(zhuǎn)換成活性成分并通過(guò)腎臟清除，推薦治療下尿路感染選用CMS[8]。霧化吸入治療亦推薦使用CMS。
● 皮膚色素沉著為多粘菌素B獨(dú)特的不良反應(yīng)，該類不良反應(yīng)的具體機(jī)制尚不明確，但并不影響患者的治療和預(yù)后。
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