根據《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》推薦，痛風降尿酸治療的一線藥物發(fā)生了改變，非布司他和苯溴馬隆均成為一線治療藥物，別嘌醇因其引發(fā)的超敏反應需謹慎使用。

推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風患者降尿酸治療的一線用藥；

推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥；

單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。

作用機制不同

1、別嘌醇和非布司他：屬于抑制尿酸合成藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的合成，降低血尿酸水平。

2、苯溴馬?。簩儆诖倌蛩崤判顾?，通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

適應癥

1、別嘌醇：可用于治療原發(fā)性和繼發(fā)性痛風、繼發(fā)于惡性腫瘤的高尿酸血癥、器官移植后高尿酸血癥，以及草酸鈣性結石病。

2、非布司他：尚無應用于繼發(fā)性高尿酸血癥患者（包括器官移植）的研究，因此不建議應用于尿酸鹽大量升高的患者，如惡性疾病、Lesch-Nyhan綜合征。

3、苯溴馬隆：適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥、各種原因引起的痛風以及痛風性關節(jié)炎非急性發(fā)作期。

優(yōu)、缺點對比

苯溴馬隆

優(yōu)點：口服易吸收，其代謝產物也具活性，服藥后24小時血中尿酸為服藥前的66.5%耐受性好，不良反應較少，主要為胃腸道不良反應。

缺點：部分患者可能會出現肝功能的異常，以及出現皮膚過敏的表現。苯溴馬隆的禁忌證包括對于孕婦或者有懷孕打算的患者，不建議使用。對于哺乳期的婦女也是禁用的，而且不推薦兒童使用。在治療過程中，對于有泌尿系結石的患者，以及出現重度或者中度的腎功能異常的患者也是禁用的。

非布司他

優(yōu)點：為新型降尿酸藥物，過敏反應少，如果對別嘌醇過敏的患者非布司他可能是首選。對腎損害較小，適合腎功能不全和腎結石患者。同時有非常好的降尿酸效果。使用較方便，即可達到降尿酸效果，可提高患者的服藥依從性。

缺點：因為其通過肝臟代謝，部分患者出現肝功能損害。需要注意的是其心血管方面的不良反應，建議有心臟基礎疾病的患者使用非布司他應該謹慎，不作為首選。18歲以下兒童副作用暫不明確，不推薦使用。

別嘌醇

優(yōu)點：一般來說，別嘌呤醇適合慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風的治療，尤其是控制痛風急性發(fā)作期，同時需要用秋水仙堿或其他消炎藥。兒童使用時應根據年齡、體重降低用量。

缺點: 常見不良反應是胃腸道不適，肝功能受損，有少部分患者可能出現超敏綜合征。比如出現剝脫型皮炎，在最初服用的一段時間最容易發(fā)生，需要警惕。

降尿酸藥治療策略

1、確定血尿酸目標值

2016年版《中國痛風診療指南》認為，將血尿酸降低至360μmol/L以下，可控制病情，促進已有痛風石的溶解，同時可預防腎病的發(fā)生。

2、選擇降尿酸藥物

國外指南：腎功能正常的痛風患者，首選別嘌醇；當無法耐受別嘌醇時，或增加劑量后血尿酸仍然無法達標者，考慮換用非布司他，或苯溴馬隆。

國內指南：對于抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢。

需提醒：非布司他的心血管風險大于別嘌醇；HLA-B*5801基因陽性者禁用別嘌醇；有腎結石的患者禁用苯溴馬隆。

3、降尿酸療程

關于何時應停止降尿酸治療，學界仍無定論。目前已有研究顯示，無臨床癥狀且每年復查血尿酸保持在<420μmol/L的患者經過5年治療后停止降尿酸治療，痛風復發(fā)的風險未明顯增高。

別嘌醇和非布司他屬于抑制尿酸合成藥，雖然不會增加尿液中尿酸濃度，但會增加尿液中次黃嘌呤和黃嘌呤濃度。為了預防黃嘌呤結石的形成，在服用別嘌醇和非布司期間，均應增加飲水量，必要時堿化尿液。