別嘌醇(別嘌呤醇)是自20世紀60年代以來全球痛風和高尿酸血癥患者的一線降尿酸治療藥物。
1.別嘌呤醇藥疹具有以下特點
①發(fā)病者以中老年居多;
②初次接觸潛伏期長,再次接觸潛伏期短;
③病程長,平均5個月,最長1493d;病情易反復,本例病情反復達7次;
④伴發(fā)熱、肝腎功能損害多見。肝損害占63.2%-69.2%,腎損害占52.6%-65.4%。國外文獻報道肝、腎損害分別占40%-69%、45%-54%;
⑤皮疹以麻疹樣型最常見,同一患者可出現(xiàn)皮疹類型轉換或同時存在兩種皮疹;
⑥病情重,死亡率高達19.2%-23.1%,國外報道為15%;
⑦腎功能損害輕重與藥疹輕重及預后相關。
2.別嘌呤醇藥疹激素治療有效
激素治療有效,但不宜快速減量。要強調的是激素減量一定要緩慢,特別對老年患者,開始每周減量1/6~1/10,至相當于20mg潑尼松量時,再減慢速度。
3.別嘌醇不良反應的預防
(1)不宜使用別嘌醇的患者一定不用
①該藥不宜用于痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期患者,以免加重關節(jié)炎癥狀。
②不推薦別嘌醇用于無癥狀的高尿酸血癥的治療。因為應用別嘌醇治療無癥狀高尿酸血癥時皮膚嚴重不良反應(SCAR)發(fā)生率明顯升高,而且預后的結果更糟,特別是合并慢性腎臟?。–KD)或心血管疾病的患者。
③肝腎功能障礙者慎用。由于本藥半衰期較長(14-28h),原藥及其代謝產物氧嘌呤醇均經腎臟排泄,且有一定的肝毒性,因此對肝腎功能不全的患者及老年人應慎用,并應減少劑量。在用藥期間應定期檢查肝、腎功能和血象。
強調:避免用于CKD患者。CKD是痛風患者常見合并癥之一。美國健康及營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)顯示,71%的痛風患者合并CKD。在一個關于901例SCAR的大型研究中,48%的SCAR患者合并CKD。因為多數(shù)情況下腎功能是比較難改善的,所以對于CKD患者,避免發(fā)生SCAR的有效方法就是盡量避免使用別嘌醇。
④HLA-B*5801等位基因陽性者不用。研究證明,HLA-B*5801等位基與別嘌醇不良反應相關。因此推薦用藥前對患者進行HLA-B*5801等位基因檢測。雖然遺傳因素無法改變,但可通過基因檢測的方法對于需要服用別嘌醇進行治療的人群進行篩查,有助于減少這類不良反應的發(fā)生。結果陽性者應避免使用別嘌醇。
(2)小劑量用藥
該藥必須從小劑量開始,逐漸遞增至有效量維持正常尿酸水平,以后逐漸減量至最小有效量維持治療。
(3)加強醫(yī)患藥學相關知識的宣教
臨床藥學人員應對患者及醫(yī)生進行必要的相關藥學知識的指導及宣教。如發(fā)生SCAR后,首要的解決辦法是停用別嘌醇;用藥過程中如出現(xiàn)皮疹或瘙癢,應及時就醫(yī)治療,特別是這些反應發(fā)生在開始別嘌醇治療的幾周到幾個月的時間內或發(fā)生在增加別嘌醇劑量后。
(4)注意藥物的相互作用
①阿司匹林和其他水楊酸類藥物可使尿酸濃度增加而降低該藥療效,應避免合用。
②與噻嗪類利尿劑合用可出現(xiàn)腎功能衰竭并可引起過敏反應。
③與氨芐西林合用可使皮疹發(fā)生率增加。
④與環(huán)磷酰胺合用可明顯增加對骨髓的抑制。
⑤與酸化尿液的藥物合用可增加腎結石的可能。
⑥與雙香豆素類抗凝藥合用時,可使抗凝藥的藥效增強,應注意調節(jié)抗凝藥的劑量。
⑦該藥為黃嘌呤氧化酶抑制劑,可抑制茶堿的代謝,使茶堿的清除率降低,半衰期延長,血藥濃度升高而造成茶堿中毒。因此,該藥如與茶堿合用時,應檢測茶堿血藥濃度,及時調整茶堿劑量。
4.別嘌醇不良反應的治療
一旦發(fā)生不良反應,應盡早停用別嘌醇。
糖皮質激素可以減緩別嘌醇皮膚不良反應的進展,治療以口服糖皮質激素為主,且盡早足量使用,減量時宜緩慢,避免病情反復;嚴重者可靜脈給予地塞米松、氫化可的松琥珀酸鈉等糖皮質激素。
對皮膚黏膜等創(chuàng)面應細心護理,防止并發(fā)感染,對已合并感染者應有針對性地選用抗菌藥物。并加強對生命體征的觀察,定期進行血常規(guī)及肝腎功能的檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)與防治嚴重的并發(fā)癥。對病情嚴重的患者,還應注意電解質的平衡。
必要時也可給予免疫球蛋白、環(huán)孢素、抗腫瘤壞死因子或乙酰半胱氨酸,甚至血漿置換等治療。但是因缺少大規(guī)模的對照研究,這些治療仍存在一定爭議。