萬古霉素（Vancomycin）是一種糖肽類抗生素，傳統上，萬古霉素被用作“最后一線藥物”，用來治療所有抗生素均無效的嚴重感染。本藥是窄譜抗生素，萬古霉素的藥力較強，且有腎毒性，在其他抗生素對病菌無效時才會被使用。近年來由于抗生素過于濫用，因此已出現了可抵抗萬古霉素的細菌，如萬古霉素抗藥性腸球菌（VRE），造成傳染病防治的隱憂。其地位漸漸被利奈唑胺和達托霉素、替考拉寧等所取代萬古霉素的劑型只有注射劑，注射用鹽酸萬古霉素。

發(fā)展歷史

萬古霉素首先被EC Kornfeld（禮來公司工作人員）從一個傳教士采集的婆羅洲叢林深處的土壤中分離出來。產生萬古霉素的細菌最終被命名為東方擬無枝酸菌。使用萬古霉素的最初目的是治療由耐青霉素的金黃色葡萄球菌引起的感染。

很快，萬古霉素的優(yōu)點就表現了出來：盡管在含萬古霉素的培養(yǎng)基上經過多代的傳代培養(yǎng)，葡萄球菌仍然未顯示出明顯的抗藥性。當時，越來越多的葡萄球菌對青霉素類抗生素產生了抗藥性，這使萬古霉素很快在1958年獲得了FDA的許可。Eli Lily公司首先生產并銷售萬古霉素，商標是 Vancocin（穩(wěn)可信）。

由于以下幾個原因，萬古霉素從來沒有成為治療金黃色葡萄球菌感染的一線藥物：

萬古霉素必須靜脈注射給藥，口服無法吸收。

抗β-內酰胺酶半合成青霉素類藥物，如甲氧苯青霉素（以及其后繼產品如乙氧萘(胺)青霉素，鄰氯青霉素等）的快速發(fā)展，可以有效抑制對青霉素產生耐藥性的細菌。

早期的實驗中所用的純度不高的萬古霉素具有很強的耳毒性及腎毒性。

這些發(fā)現導致萬古霉素被降級為抗感染的“最后一線藥物”。

2004年，禮來公司將Vancocin商標授權給美國的ViroPharma制藥公司，英國的Flynn Pharma制藥公司及澳大利亞的Aspen Pharmacare制藥公司使用。萬古霉素的專利在80年代早期就已經過期，但是FDA沒有允許上述三家制藥公司中任何一家生產的萬古霉素在美國銷售。中國有幾家藥廠生產萬古霉素仿制藥。商品名分別為萬迅、方刻林。

用藥專家共識

萬古霉素作為個問世的糖肽類抗生素，已廣泛用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和其他革蘭陽性菌感染。萬古霉素上市50年來，隨著臨床醫(yī)師對金黃色葡萄球菌感染認識的深化，感染人群的多樣化，特別是對不同人群中萬古霉素藥代動力學差異認知的加深，如何科學、合理、規(guī)范化地使用萬古霉素已成為臨床迫切需要解決的問題。2011年中國《中國新藥與臨床雜志》發(fā)表了“萬古霉素臨床應用中國專家共識”，為進一步規(guī)范和優(yōu)化萬古霉素在不同人群中的合適劑量，來自感染科、呼吸科、腎內科、血液科、重癥醫(yī)學、微生物學和臨床藥理方面的專家，再次共同討論起草了“萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識”，供臨床醫(yī)師參考。

單獨為一個藥來出一份共識，可見該藥在醫(yī)學界的重量。

藥理作用

抗菌作用：在體外藥敏實驗中，萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有效，與其他種類的抗菌藥物無交叉耐藥，另外用MRSA在試管內進行傳代培養(yǎng)試驗其對萬古霉素的誘導耐藥性也很低。在體外藥敏實驗中，萬古霉素對革蘭陰性菌無效。所以說萬古霉素是窄譜抗生素，雖然殺菌力量很大，但是只能用于敏感菌。如果用在革蘭陰性菌的話，是沒有效果的，因為它不是廣譜抗生素，不像泰能。萬古霉素一般都是看準才出手。泰能則是看不準的時候來個大包圍寧可殺錯不可放過。這便是窄譜抗生素與廣譜抗生素的區(qū)別。不管是醫(yī)生還是病人，都應該合理運用抗生素。

作用機制：萬古霉素能夠抑制細菌細胞壁的合成，具有殺菌作用，另外還可以改變細菌細胞膜的通透性，阻礙細菌RNA的合成。

臨床應用

1.適應證 本品限用于耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的系統感染和難辨梭狀芽孢桿菌所致的腸道感染和系統感染；青霉素過敏者不能采用青霉素類或頭孢菌素類，或經上述抗生素治療無效的嚴重葡萄球菌感染患者，可選用去甲萬古霉素。本品也用于對青霉素過敏者的腸球菌心內膜炎、棒狀桿菌屬（類白喉桿菌屬）心內膜炎的治療。對青霉素過敏與青霉素不過敏的血液透析患者發(fā)生葡萄球菌屬所致動、靜脈分流感染的治療。

2.用法用量

（1）成人

1）靜脈滴注：一日2?000mg，分次給藥，每6小時500mg或每12小時1?000mg，推薦給藥濃度為5mg/ml，靜脈滴注時間至少為60分鐘或給藥速度不高于10mg/min；對于需要限制液體量的患者，濃度應不超過10mg/ml。

2）口服：一日500～2?000mg，分3～4次服用，連用7～10日。

（2）兒童

1）靜脈滴注：一次10mg/kg，q.6h.，每次滴注時間至少為60分鐘。

2）口服：一日40mg/kg，分3～4次用藥，連續(xù)用藥7～10日。

（3）新生兒及嬰兒：初始劑量為一次15mg/kg，之后為一次10mg/kg。出生1周者，q.12h.；1周～1個月者，q.8h.。每次滴注時間至少為60分鐘，并密切監(jiān)測血藥濃度。

（4）腎功能不全及老年患者：一日劑量以毫克（mg）為單位，約為GRF(ml/min)的15倍。①對于輕至中度腎功能不全患者，其初次劑量亦應不少于15mg/kg，以便于迅速達到治療血清濃度；維持劑量為1.9mg/kg，q.24h.；②對于嚴重腎功能不全患者，由于給予0.25～1g，可能數日才給藥1次，而不是以每日的需求為準；③對于無尿患者，每7～10日給予1g。

治療窗

監(jiān)測第4次給藥達到穩(wěn)態(tài)濃度后下一次給藥前的血藥谷濃度，參考范圍為10～20mg/L，復雜性感染維持在15～20mg/L（HPLC、FPIA、CMIA、MIA、ELISA）。

藥動學特征

本品口服不吸收，單劑靜脈滴注400mg，滴注完畢即達到血藥峰濃度（cmax）25.18mg/L， 8小時血濃度平均為1.90mg/L，有效血濃度可維持6～8小時。單次靜脈滴注800mg，高峰血濃度平均為50.07mg/L。本品可廣泛分布于身體各種組織體液，但不易進入腦組織中，在膽汁中的量亦甚微。靜脈滴注后主要經腎臟排泄，單次靜滴400mg，24小時尿中平均總排泄率為81.1%；單次靜滴800mg，24小時尿中平均總排泄率為85.9%。

不良反應

1.胃腸道  偶有假膜性結腸炎發(fā)生?？诜捎懈雇?、腹瀉、惡心、嘔吐、口腔異味感、胃腸脹氣等癥狀。

2.肌肉骨骼系統  快速靜脈滴注時或之后可能出現胸部和背部肌肉抽搐。

3.血液  有可逆性中性粒細胞減少的報道，停藥后可迅速恢復正常。也有用藥后出現嗜酸性粒細胞增多、血小板減少的報道，罕有可逆性粒細胞缺乏（粒細胞少于500/L）的報道。

4.過敏反應  偶見過敏反應，表現為藥物熱、寒戰(zhàn)、惡心、嗜酸性粒細胞增多、皮疹、史-約綜合征、中毒性表皮壞死松解癥?？焖凫o脈滴注時或之后還可能出現類過敏反應，包括低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹、瘙癢及身體上部潮紅或疼痛。

5.泌尿生殖系統  少數患者用藥后可出現血尿素氮、血清肌酐升高或間質性腎炎，多發(fā)生在與氨基糖苷類藥合用或原本患者有腎功能不全時，停藥后大多數患者的氮質血癥可消失，口服可見尿路感染。

6.肝臟  可出現黃疸、肝功能異常（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高）。

7.心血管系統  低血壓（伴有面部潮紅），口服可見周圍性水腫。

8.中樞神經系統  寒戰(zhàn)、藥物熱、疲勞、頭痛。

9.耳  耳毒性。

10.其他  靜脈給藥時可出現注射部位劇烈疼痛，有注射部位出現靜脈炎的報道。

血藥濃度監(jiān)測

萬古霉素的治療窗較窄。一方面，萬古霉素藥動學的個體差異明顯；另一方面，萬古霉素會引起較大的腎毒性和耳毒性，且毒性大小與血藥濃度呈正相關。建議以下人群監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度：推薦應用大劑量藥物以維持谷濃度且長療程的患者；腎功能不全患者、老年人、新生兒等特殊群體患者；合用其他具有耳、腎毒性的藥物的患者。

注意事項

1.快速給藥(例如在數分鐘內)可能伴發(fā)嚴重的低血壓包括休克，罕有心臟停搏現象。應以稀釋溶液靜脈滴注，滴注時間至少在60分鐘以上。

2.用藥過量的患者，或腎功能不全患者，或原本有耳聾現象或正同時接受其他具有耳毒性的藥物的患者宜連續(xù)進行腎功能測定和聽力功能試驗，以及早發(fā)現腎毒性或耳毒性的發(fā)生。

3.有可能引發(fā)抗生素相關性腸炎。

4.口服大劑量的本品治療由難辨梭狀芽孢桿菌引起的抗生素相關性腸炎時，有些患者的血清濃度會升高。

5.給予萬古霉素有發(fā)生可逆性中性粒細胞減少癥的報告。如果患者進行萬古霉素長期療法或是合用的藥物會產生中性粒細胞減少癥時，應定期監(jiān)測粒細胞計數。

6.與靜脈滴注有關的不良反應(包括低血壓、臉紅、紅斑、蕁麻疹及瘙癢)的發(fā)作頻率可因合并用麻醉藥而增加，使用麻醉藥前60分鐘滴注可使這些不良反應減至最少。

7.不宜肌內注射，靜脈滴注時盡量避免藥液外漏，且應經常更換注射部位，滴速不宜過快。

8.在治療過程中應監(jiān)測血藥濃度，尤其是需延長療程者或有腎功能、聽力減退者和耳聾病史者。血藥濃度谷值應控制在10～20mg/L，復雜性感染時谷濃度應控制在15～20mg/L。

9.治療葡萄球菌性心內膜炎時療程應不少于４周。

10.使用萬古霉素及麻醉劑的兒童會發(fā)生紅斑及類似于組胺反應的面紅(見不良反應)