上世紀(jì)五六十年代，全世界死于感染的人數(shù)每年不過700萬，而到了上世紀(jì)末的1999年，因為耐藥菌越來越多，死于感染的人數(shù)上升到2千萬，其中40%死于耐藥菌。
衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)( Mohnarin) 數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 分離率逐年上升，已成為醫(yī)院感染重要的革蘭陽性細(xì)菌[1]。
萬古霉素的發(fā)現(xiàn)，MRSA的天敵？
美國禮來公司 1956 年天然產(chǎn)品篩選計劃從印度尼西亞婆羅州土壤中發(fā)現(xiàn)了一種新放線菌 “東方鏈霉菌” 產(chǎn)生的活性成分，其殺菌活性強(qiáng)，幾乎可殺滅所有葡萄球菌，且基本不誘導(dǎo)耐藥。該活性成分最初命名為化合物05865， 后定名為萬古霉素。1958 年美國FDA批準(zhǔn)了其臨床使用[2]。
萬古霉素作為首個糖肽類抗菌藥物，是具有三重殺菌機(jī)制的殺菌劑，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性以及阻止細(xì)菌胞漿內(nèi)RNA 的合成而殺滅細(xì)菌，是治療MRSA感染的首選藥物之一。
萬古霉素的抗菌機(jī)制是什么？
萬古霉素對多種革蘭陽性菌有殺菌活性。與 β-內(nèi)酰胺抗菌藥物通過抑制細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)肽酶（青霉素結(jié)合蛋白）活性、影響細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖形成交聯(lián)的抗菌方式不同，萬古霉素直接與細(xì)胞壁肽聚糖前體五肽側(cè)鏈末端D-丙胺酰-D-丙氨酸結(jié)合，阻止肽聚糖多聚酶的轉(zhuǎn)肽作用，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖前體的交叉聯(lián)結(jié)，使細(xì)胞壁不能形成三維空間結(jié)構(gòu)而發(fā)揮殺菌效果。
萬古霉素也還具有一定損傷細(xì)菌細(xì)胞膜和抑制細(xì)菌RNA合成的作用，此與其抗菌作用有關(guān)。
萬古霉素是最厲害的抗菌藥嗎？
萬古霉素在某種意義上來說屬于目前比較厲害的抗菌藥，但不能說是“最厲害”。因為它只能對革蘭氏陽性菌起作用，而所有革蘭陰性菌、明串珠菌、分支桿菌都對萬古霉素天然耐藥。
1941年青霉素應(yīng)用于臨床，1942年就出現(xiàn)了耐青霉素的金葡菌。1960年，80%以上的金葡菌對青霉素耐藥。1959年甲氧西林應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金葡菌的感染，可英國的Jevons不久便發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。
而臨床應(yīng)用超過半個世紀(jì)的萬古霉素， 在全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）菌株[2]，因而萬古霉素在對抗革蘭氏陽性菌領(lǐng)域仍屬于比較“厲害”的抗菌藥。
萬古霉素臨床應(yīng)用劑量是多少？
根據(jù)萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引[3]推薦：
口服給藥途徑：
成人：
-
推薦劑量為每天0.5~2 g，分3~4 次服用。常規(guī)推薦125 mg/次，每日4 次，療程為7~10 d，若為重癥患者或伴腸梗阻時，則建議使用較高的劑量。
兒童：
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每天40 mg/kg，分3~4 次服用，療程為7~10 d，每天劑量不超過2g。
靜脈給藥途徑：
成人：
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500 mg q6 h或者1g q12 h(正常腎功能)，腎功能受損患者則根據(jù)其腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整。
兒童：
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常規(guī)給藥劑量為10 mg/kg q6h。輕中度感染：40 mg·kg-1·d-1，分 3~4次給藥。嚴(yán)重感染：40~60 mg·kg-1·d-1，分4次給藥。腦膜炎：60mg·kg-1·d-1，每6h給藥1次，劑量為2g。
新生兒：
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患兒年齡小于1周，首劑15mg/kg，15mg/kg q24 h (＜1.2kg)；10~15 mg/kg q12~18h (1.2~2kg) ; 10~15 mg/kg q8~12 h (＞2kg) 。
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患兒年齡1周～1月，首劑15 mg/kg，15 mg/kg q24 h (＜1.2 kg) ;10~15 mg/kg q8~12 h (1.2~2 kg) ; 10~15 mg/kg q6~8 h (＞2 kg) 。
萬古霉素的藥物相互作用？
堿性藥物會影響萬古霉素穩(wěn)定性，不得合并輸注。包括：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。
由于萬古霉素潛在腎損害危害，故一般不應(yīng)與具有腎損害的其他藥物合用， 包括利尿藥、氨基糖苷類抗菌藥物等。
由于萬古霉素為陽離子藥物，故一般不應(yīng)與其他經(jīng)腎小管、排泄陽離子的藥物合用，例如二甲雙胍、曲司氯胺等。
由于萬古霉素能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷作用，故當(dāng)與雷庫溴胺等阻斷劑合用時應(yīng)調(diào)整阻斷劑劑量。
萬古霉素與華法令合用時會影響凝血酶原時間，增大出血風(fēng)險，萬古霉素可使華法令作用增強(qiáng) 45％。
如果對萬古霉素也耐藥怎么辦？
萬古霉素常常被視為人類的“最后一道防線”。不過，隨著萬古霉素使用量的增加，也出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的細(xì)菌，如果這道防線被突破了，該選擇什么抗菌藥抵抗？
目前來說，如果病人對萬古霉素產(chǎn)生耐藥性，那么還可以選擇利奈唑胺和替考拉寧，這兩種藥對于革蘭氏陽性菌也具有較強(qiáng)的抗菌作用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 肖永紅,沈萍, 魏澤慶,等. Mohnarin 2011 年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2012,22(22):4946-4952.
[2] 萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J]. 中國新藥與臨床雜志, 2011(8):561-573.
[3] 何志超, 伍俊妍, 邱凱鋒. 萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引[J]. 今日藥學(xué), 2015(2):78-82.