背景^[1][2]

馬紅球菌是紅球菌屬中唯一的動(dòng)物致病種。舊稱馬棒狀桿菌。在葡萄糖酵母膏瓊脂上呈絲狀但迅即斷裂為桿狀、球形或多形體。不產(chǎn)生芽胞，無氣中菌絲體和分生孢子，無運(yùn)動(dòng)性。革蘭氏陽性，有時(shí)呈弱抗酸性染色。DNA的G+C含量為70～71摩爾%；含結(jié)核硬脂酸及霉菌酸(碳數(shù)30～38)。偏性需氧，10～40℃生長，最適溫度28～30℃。

在固體培養(yǎng)基上形成邊緣整齊、光滑閃光的灰紅至橙紅色菌落。在馬鈴薯或牛乳瓊脂形成色素更為明顯。在血瓊脂產(chǎn)生大量粘質(zhì)，不溶血。不產(chǎn)生毒素。氧化酶陰性，不發(fā)酵糖類，不產(chǎn)生靛基質(zhì)，不液化明膠。分解尿素，產(chǎn)生觸酶，還原硝酸鹽。從馬、幼駒、牛、羊和豬等動(dòng)物分離到。引起幼駒化膿性支氣管肺炎、腸炎和淋巴結(jié)化膿癥，通常致死。也引起其他動(dòng)物子宮、肺淋巴結(jié)等的化膿性病變。

主要來源于土壤，通過吸入和食入感染。存在于畜糞、地表土、水、瘤胃及腸內(nèi)。在肥沃的中性土壤(pH7.3)中長期存活，馬糞是較適宜的生長環(huán)境，在溫、濕季節(jié)能大量繁殖。對(duì)干燥和熱有一定抵抗力，60℃ 1小時(shí)才殺死，能耐過2.5%草酸1小時(shí)處理。對(duì)脫氧膽酸、5-氟尿嘧啶及絲裂霉素C敏感，對(duì)常用抗生素抵抗。 

微生物學(xué)^[3]

馬紅球菌原稱為馬棒狀桿菌，曾歸于棒狀桿菌屬。馬紅球菌的生長溫度30℃，適宜溫度為10 40℃。該菌生長較為緩慢，4-7d方能產(chǎn)生具特征性的橙紅、橘紅色素。48h內(nèi)菌落在固體培養(yǎng)基上呈不規(guī)則圓形、光滑、黏液狀，隨著生長條件和生長周期變化，它從球菌狀變化到桿菌狀(如馬紅球菌在固體培養(yǎng)基或在膿液中呈球菌樣，但是在液態(tài)培養(yǎng)基中則為無分枝的短絲狀)。

生長呈多形態(tài)性是其特征。生化反應(yīng)不活潑，不能分解任何糖、醇類，觸酶均為陽性。馬紅球菌不產(chǎn)芽胞、無動(dòng)力，是革蘭染色陽性需氧菌。馬紅球菌抗酸染色的結(jié)果不確定，且因其形態(tài)多樣，常會(huì)被誤認(rèn)為類白喉?xiàng)U菌、芽胞桿菌或微球菌。在羊血液瓊脂上，該菌與金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和假結(jié)核棒狀桿菌之間可產(chǎn)生協(xié)同溶血現(xiàn)象(synergistic hemolysis)。此為馬紅球菌的特征表現(xiàn)。通過特定的引物進(jìn)行的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)方法已應(yīng)用于馬紅球菌檢測(cè)。

感染途徑^[3]

馬紅球菌感染途徑尚待進(jìn)一步研究，可能的途徑有：自土壤吸人，直接進(jìn)人傷口或黏膜，經(jīng)過消化道攝人等。在50％-95％的農(nóng)場(chǎng)土壤中可以發(fā)現(xiàn)馬紅球菌，以在馬糞中的數(shù)量較高。患者中約1/3有與馬或豬的接觸史。院內(nèi)感染也時(shí)有。如同一病房的兩個(gè)HIV感染者先后患上馬紅球菌性肺炎。

也有實(shí)驗(yàn)室人員感染馬紅球菌性肺炎的報(bào)道。曾報(bào)道一位接受心臟手術(shù)的病人在術(shù)后患上馬紅球菌支氣管炎，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)傳染源是手術(shù)室的一位護(hù)士。在護(hù)士所飼養(yǎng)的狗皮膚上分離出的細(xì)菌型別和在病人傷口、護(hù)士的手部、頭皮和陰道所分離的細(xì)菌型別相同。

致病機(jī)制與病理學(xué)變化^[3]

目前，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室在研究毒力相關(guān)蛋白基因(Vap)陽性的馬紅球菌株的毒力和免疫力，以期闡明其致病機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)的毒力相關(guān)蛋白基因眾多(VapA VapH)，其意義尚待進(jìn)一步研究。例如來自人的分離株中只有20％ -25％表達(dá)VapA，并且這一抗原有高度可變性，隨著地域不同而有區(qū)別。

無毒或中度毒性菌株致病機(jī)制似乎不同于VapA陽性的菌株。例如，無毒菌株的致病機(jī)制可能是通過細(xì)胞壁分枝菌酸來對(duì)細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)的存活、IL4的產(chǎn)生和肉芽腫的形成有一定的影響。在動(dòng)物的馬紅球菌感染中，體液免疫和細(xì)胞免疫都起著各自作用。將免疫馬血漿輸人受感染馬體，能增加馬紅球菌的清除率。

雖然正常鼠和CD8 T細(xì)胞缺乏的鼠都能清除馬紅球菌感染，但嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷(SCID的鼠會(huì)持續(xù)感染而不發(fā)展為肉芽腫。接受具有免疫鼠Thl細(xì)胞的裸鼠不僅能表達(dá)干擾素(IFN )，且能從肺中清除感染；而那些僅有Th2細(xì)胞能表達(dá)IL4而不表達(dá)IFN．的鼠，不但無法清除感染，且在肺臟中出現(xiàn)大的嗜酸性肉芽腫。因此，Thl細(xì)胞是通過釋放IFN． 來有效清除馬紅球菌肺部感染的。

馬紅球菌感染的病理學(xué)表現(xiàn)盡管由于組織的不同有所差異，但基本一致。其典型的病理表現(xiàn)是樣本呈壞死樣，有濃密的組織細(xì)胞浸潤并伴有吞人球菌的胞質(zhì)顆粒。有時(shí)，樣本中可見到包含豐富中性粒細(xì)胞的大量微膿腫；有時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)一些同心圓排列的嗜堿性包涵體，又稱其為“Michaelis—Guttman”小體。

其形成是由于巨噬細(xì)胞的溶酶體功能受到損害，從而不能溶解和殺死侵人物。這種特征性的病理學(xué)形態(tài)，連同“Michaelis—Guttman”小體一起，被稱為“軟化斑””。若有紡錘體細(xì)胞濃密聚集，也可類似于Kaposi肉瘤或淋巴肉瘤。

馬紅球菌病的臨床表現(xiàn)^[2]

馬駒紅球菌感染最普通的病變是慢性化膿性支氣管肺炎和廣泛性肺部膿腫 。早期病原在肺部擴(kuò)散緩慢，馬駒對(duì)進(jìn)行性肺功能喪失有強(qiáng)大的補(bǔ)償能力。早期臨床表現(xiàn)不明顯，僅僅包括溫和的發(fā)熱或輕微的呼吸頻率增加，常常不引起人們的注意，診斷較為困難。當(dāng)疾病進(jìn)展到肺炎時(shí)，可出現(xiàn)食欲下降、昏睡、發(fā)熱、呼吸急促，咳嗽和兩側(cè)鼻孔排出膿汁。

也可以發(fā)生肺有全眼球炎、鼻竇炎、心包炎、腎炎等。人類馬紅球菌感染較為少見，根據(jù)感染部位的不同臨床癥狀各異。其可能的感染途徑有：自土壤吸人，直接進(jìn)入傷口或黏膜，經(jīng)過消化道攝入等，也有院內(nèi)感染的報(bào)道” ?；颊咧屑s1／3有馬紅球菌引起的敗血癥、肺炎、扁桃體炎、前列腺炎、腦膜炎、尿道炎、腎炎、心內(nèi)膜炎等等，其中最多的是敗血癥，其次是局部的化膿性感染、肺炎。一次性報(bào)道較多病例的是肌肉注射部位膿腫。

患者主要I臨床癥狀有發(fā)熱，以中、高熱為，體溫在38—39℃，熱型不規(guī)則，可伴有畏寒、乏力、頭痛及全身肌肉酸痛不適、全身充血性皮疹等癥狀。其他還有咳嗽、局部紅腫疼痛、腹痛、胸痛、消瘦、尿頻尿痛等等。體格檢查可有感染局部的紅腫、壓痛，肺部聽診呼吸音減弱，可聞及濕性噦音。x線胸片可有肺浸潤性病灶、空洞、多葉損害、胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大等。

治療^[3]

由于不同人群的免疫活性、不同的地理分布及不同臨床表現(xiàn)，因而還難以制定對(duì)馬紅球菌感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。雖然在有些病例中靠外科引流來起到減少細(xì)菌量從而控制病情的作用是有意義的(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)，但聯(lián)合應(yīng)用抗生素仍是首要選擇。所有分離出的馬紅球菌均應(yīng)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。

在體外，馬紅球菌通常對(duì)紅霉素、利福平、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類、亞胺培南敏感的，對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素、氯霉素、克林霉素、頭孢菌素的敏感度常有變化，對(duì)青霉素通常是耐藥的。在給馬紅球菌感染的裸鼠單藥治療中，萬古霉素、亞胺培南、利福平是有效的。

無免疫缺陷的人群局部感染時(shí)?？诜o藥。盡管缺乏物體內(nèi)活性的數(shù)據(jù)，但經(jīng)驗(yàn)性二聯(lián)用藥(如紅霉素、利福平或環(huán)丙沙星等)通常是有效的。對(duì)于免疫功能缺乏的患者，通常主張靜脈注射且需2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用(如萬古霉素、亞胺培南、氨基糖苷類、利福平、環(huán)丙沙星及紅霉素等)。大多數(shù)患者需

要至少2周的靜脈治療，直至臨床癥狀明顯改善，改為繼續(xù)口服給藥，直到所有培養(yǎng)均為陰性以及癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)均消失。療程取決于感染的部位和范圍、免疫力、臨床效果。對(duì)于多系統(tǒng)受累的免疫缺陷患者至少需要6個(gè)月的療程。既往強(qiáng)調(diào)使用細(xì)胞內(nèi)可達(dá)高濃度的抗生素，但有人認(rèn)為藥物的殺菌活性更為重要，并且由于多重耐藥(包括青霉素、多西環(huán)素、萬古霉素、利福平、復(fù)方磺胺甲唑)的馬紅球菌已有報(bào)道，因而治療上建議聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的抗生素，同時(shí)盡可能做連續(xù)的培養(yǎng)和藥敏測(cè)定。

對(duì)于正作高效價(jià)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretmviral therapy，HAART)或服用抑制免疫活性藥的患者須注意藥物間的互相作用。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者應(yīng)選用能較好通透血腦屏障的藥物。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)需要注意當(dāng)?shù)氐乃幟羟闆r，如來自意大利的所有l(wèi)2例馬紅球菌對(duì)萬古霉素都是敏感的，而來自臺(tái)灣的7例中有3例對(duì)萬古霉素耐藥。在療程結(jié)束后，對(duì)于正進(jìn)行免疫抑制治療者、有免疫缺陷者(如艾滋病患者經(jīng)HAART治療，CD4 細(xì)胞仍不能恢復(fù))或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療后的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)使用一個(gè)在體外有的藥物(如紅霉素或環(huán)丙沙星)。

預(yù)防^[3]

因?yàn)轳R紅球菌感染畢竟是罕見的，而且沒有數(shù)據(jù)能證明對(duì)其一級(jí)預(yù)防是有效的，所以一般不推薦對(duì)其進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。某些研究者認(rèn)為對(duì)于HIV感染的患者，大環(huán)內(nèi)酯類或許有利于馬紅球菌感染的預(yù)防。免疫缺陷的患者應(yīng)避免接觸畜養(yǎng)動(dòng)物。鑒于對(duì)馬紅球菌傳播途徑尚缺乏了解，尤其有院內(nèi)感染報(bào)道的考慮，一些研究者主張應(yīng)隔離就醫(yī)的馬紅球菌肺炎患者，以避免發(fā)生院內(nèi)感染 。

主要參考資料

[1] 中國農(nóng)業(yè)百科全書·獸醫(yī)卷 上

[2] 沙達(dá)海. 馬紅球菌醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師: 醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012, 14(12): 9-10.

[3] 胡越凱, 盧洪洲, 翁心華. 馬紅球菌感染的研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué): 微生物學(xué)分冊(cè), 2003, 26(2): 15-17.