2012 年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO) 制作了婦產(chǎn)科各種適應(yīng)證單獨(dú)應(yīng)用米索前列醇推薦劑量的詳細(xì)表格。2017 年 6 月，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)的不斷更新，該表亦被修正和擴(kuò)大（見表 1）。爭(zhēng)對(duì)米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用過程中存在的一些限制和不一致性，本文對(duì) 2017 版 FIGO 更新建議進(jìn)行解讀。

1、用藥方案應(yīng)根據(jù)超聲測(cè)量的子宮大小決定而不是末次月經(jīng)時(shí)間

新版表格總體布局：縱列為孕周，橫列為藥物使用指征。將用藥時(shí)間根據(jù)孕周劃分為＜13 周、13～26 周、＞26 周以及產(chǎn)后。然而，新版建議重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)「對(duì)于＜13 周的不全流產(chǎn)和 13～26 周之間的難免流產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)超聲測(cè)量的子宮大小制定用藥方案，而不是末次月經(jīng)時(shí)間」。

新版 FIGO 建議還增加了 13～26 周的難免流產(chǎn)術(shù)前宮頸準(zhǔn)備，以及>26 周妊娠終止方案。

給藥途徑：pv: 經(jīng)陰道給藥；sl: 舌下含服；po：口服；bucc: 口腔頰粘膜給藥

*有陰道出血或感染跡象時(shí)避免經(jīng)陰道給藥

注意事項(xiàng)：

1. 如果有米菲司酮可用，應(yīng)使用米菲司酮+米索前列醇用藥方案；

2. 收錄于《世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》；

3. 對(duì)于不全流產(chǎn)/難免流產(chǎn)，其具體用藥劑量應(yīng)根據(jù)子宮大小而定，而不是末次月經(jīng)的時(shí)間；

4. 除非大量出血或感染，否則應(yīng)在 1～2 周起效，；

5. 在胎兒組織排出后 30 分鐘仍未見胎盤組織排出，可加用；

6. 許多研究中提到用藥的次數(shù)不應(yīng)該超過 5 次，大多患者在用藥劑量 5 倍前就能完全排出所有胎兒及其附屬組織，少許研究發(fā)現(xiàn)即使超過 5 次劑量給藥仍能獲的較高的成功排出率且無安全隱患；

7. 胎膜破裂時(shí)也可以使用；8. 對(duì)于瘢痕子宮，應(yīng)遵循原醫(yī)囑用藥；

9. 如果只有 200ug 片劑，可以將片劑溶解在水中（www.misoprostol.org）；

10. 當(dāng)催產(chǎn)素缺乏或存儲(chǔ)條件有限時(shí)可替代。

2、可以持續(xù)增加米索前列醇劑量至組織排出

對(duì)于孕周＜13 周的孕婦，F(xiàn)IGO 不推薦指定值的固定劑量。因?yàn)樵兄茌^小孕婦的流產(chǎn)多在門診進(jìn)行，所以對(duì)健康決策者來說簡(jiǎn)單、實(shí)用才是最重要的。另外，足夠證據(jù)支持對(duì)孕周＜13 周的孕婦給予固定劑量的米索前列醇是安全的。

對(duì)于孕 13～26 周的孕婦，米索前列醇的劑量已經(jīng)根據(jù)相關(guān)的臨床研究數(shù)據(jù)擴(kuò)大了很多。米索前列醇臨界高值并非基于患者的安全問題和有效性，而是更注重孕婦在多大劑量下能將組織排出體外。然而，在實(shí)際臨床實(shí)踐中，在確保不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，可以持續(xù)增加米索前列醇的劑量直至組織排出。

在組織未排出之前，如果醫(yī)務(wù)人員沒有找到其他可以替代的方案，停止增加藥量可能會(huì)增加其他不良結(jié)局的發(fā)生。一些未發(fā)表的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在用藥 72 小時(shí)內(nèi)，持續(xù)反復(fù)增加用藥劑量直至宮腔組織完全排出是安全的。

3、口腔頰黏膜給予吸收高于經(jīng)陰道給藥

根據(jù)最新發(fā)表證據(jù)，該指南增加了米索前列醇的幾條其他給藥途徑。在許多最近研究中，涉及較多的為口腔頰黏膜給藥途徑，頰黏膜血流量大，滲透性較高，藥代動(dòng)力學(xué)效率高于經(jīng)陰道給藥，可以起到較好的吸收作用，給藥 30 分鐘后即可被完全吸收。盡管米索前列醇的給藥途徑多種多樣，但還是要尊重患者自身的用藥傾向。

患者所選擇的給藥途徑主要包括經(jīng)陰道給藥和經(jīng)非陰道給藥。但是，對(duì)于有陰道出血和（或）感染跡象的女性應(yīng)避免經(jīng)陰道途徑給藥。指南建議的給藥途徑并未包含經(jīng)直腸給藥途徑，主要是因?yàn)榻?jīng)直腸途徑給藥的藥代動(dòng)力學(xué)效率不高。

4、瘢痕子宮患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇

米索前列醇在孕 13～26 周瘢痕子宮患者中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議在于用藥可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng) Cochrane 的薈萃分析結(jié)果顯示，尚無充分證據(jù)表明對(duì)死胎孕婦使用米索前列醇會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

有證據(jù)表明，有剖宮產(chǎn)史的患者在孕中期使用米索前列醇，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于 0.3%；其他證據(jù)表明，有剖宮產(chǎn)史的女性使用米索前列醇并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，最新推薦指出，瘢痕子宮患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇。

目前，對(duì)于孕周＞26 周的瘢痕子宮孕婦是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分證據(jù)。因此，由于缺乏此孕周下瘢痕子宮孕婦用藥方案的安全用藥方案證據(jù)，所以指南并不推薦對(duì)孕周大于 26 周的瘢痕子宮孕婦使用米索前列醇。

5、死胎孕婦不建議減少藥量

盡管有證據(jù)支持隨著孕周的增加應(yīng)該減少米索前列醇的用藥劑量，但尚未見到國(guó)際指南中對(duì)于死胎孕婦減少藥量的證據(jù)支持。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，對(duì)孕周＞13 周的孕婦小劑量給藥并無很明顯的優(yōu)勢(shì)。

在制定建議過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療決策者更熱衷于盡可能的給予最低劑量的用藥以減少不良反應(yīng)，但卻忽略了用藥過程中的成功率和分娩時(shí)間：研究發(fā)現(xiàn)低劑量給藥會(huì)延長(zhǎng)引產(chǎn)時(shí)間且降低整體有效性。研究證據(jù)亦支持在保證安全的前提下給予「更高」劑量用藥。該指南在表格中給出了同時(shí)滿足有效性和安全性的具體使用方案。

6、指南并不推薦將米索前列醇作為孕晚期胎盤殘留孕婦的常規(guī)治療方案

有兩項(xiàng)研究觀察了米索前列醇在活胎盤殘留中的應(yīng)用價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，米索前列醇在胎盤殘留患者的作用并無顯著差異。因此，指南并不推薦將米索前列醇作為孕晚期胎盤殘留孕婦的常規(guī)治療方案。

7、專家們一致贊同將米索前列醇作為預(yù)防產(chǎn)后出血的替代方案

兩項(xiàng)大型社區(qū)試驗(yàn)（一項(xiàng)正在印刷出版中）的研究結(jié)果表明，基于社區(qū)策略下的二級(jí)預(yù)防方案可以起到替代傳統(tǒng)一級(jí)預(yù)防策略的作用。不同于分娩過程中第三產(chǎn)程時(shí)的一級(jí)預(yù)防用藥方案，二級(jí)預(yù)防用藥方案中的舌下含服 800ug 米索前列醇僅用于治療失血量高于平均失血量水平（約為 350 ml）的產(chǎn)婦。

盡管受到相關(guān)發(fā)表數(shù)據(jù)的限制，專家們?nèi)砸恢沦澩瑢⒚姿髑傲写甲鳛轭A(yù)防產(chǎn)后出血的替代方案，因?yàn)樗梢院芎玫臏p輕藥物副作用且減少費(fèi)用。

寫在最后

米索前列醇是一個(gè)很重要的藥物，盡管它在產(chǎn)后出血的防治作用中不及縮宮素，在終止妊娠時(shí)單獨(dú)應(yīng)用的效力不及聯(lián)合米非司酮，但是在某些特殊情況下其單獨(dú)使用的意義是不可以被忽略的，所以國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）才制定了米索前列醇單用推薦方案圖表。