伊曲康唑是一種三唑類抗真菌藥物，能抑制麥角固醇合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶——羊毛固醇14α-去甲基化酶(14 alpha-demethylase，14DM)，致使真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇耗竭而甲基固醇堆積，這種固醇成分的不平衡破壞膜的完整性，抑制真菌生長(zhǎng)乃至殺滅真菌。近期研究發(fā)現(xiàn)伊曲康唑?qū)Χ喾N實(shí)體瘤的生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移有抑制作用。其抑瘤效應(yīng)在非小細(xì)胞肺癌、基底細(xì)胞癌及前列腺癌Ⅱ期臨床試驗(yàn)中均得到證實(shí)，最近有報(bào)道伊曲康唑可有效治療嬰兒血管瘤?，F(xiàn)針對(duì)目前已證實(shí)的伊曲康唑的抗腫瘤作用機(jī)制作一綜述。

新生血管生成是腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移的必要步驟。伊曲康唑抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移、趨化及管腔的形成。伊曲康唑?qū)ρ軆?nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制具有選擇性，對(duì)非內(nèi)皮來(lái)源的細(xì)胞如人包皮成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞則無(wú)抑制作用。

1.誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞周期停滯

14DM是伊曲康唑抗血管生成的主要作用靶點(diǎn)。伊曲康唑通過(guò)抑制14DM而限制人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞(human umbilical vein endothelial cell，HUVEC)由G₁期向S期的轉(zhuǎn)換，該過(guò)程中周期素依賴激酶2(cyclin-dependent kinase 2，CDK2)、細(xì)胞周期素D和p53無(wú)明顯變化，伊曲康唑?qū)?xì)胞周期素A、細(xì)胞周期素E和p21基因表達(dá)的抑制呈劑量依賴性。14DM抑制劑阿扎司他、敲除14DM基因或阻斷其表達(dá)均可使細(xì)胞周期停滯在G₁期。

2.抑制內(nèi)皮細(xì)胞中膽固醇合成、轉(zhuǎn)運(yùn)及哺乳動(dòng)物雷帕霉素信號(hào)傳導(dǎo)

細(xì)胞內(nèi)膽固醇主要來(lái)自內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成和細(xì)胞外膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)。哺乳動(dòng)物雷帕霉素(mammalian target of rapamycin，mTOR)靶點(diǎn)是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖的重要信號(hào)傳導(dǎo)分子和蛋白激酶，處于自穩(wěn)狀態(tài)的膽固醇則是mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路的重要輸入信號(hào)，因此也被稱作細(xì)胞膜膽固醇濃度的"潛在感應(yīng)器" 。內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)膽固醇的自穩(wěn)特別敏感，mTOR的活化可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)2的表達(dá)及內(nèi)皮細(xì)胞增殖。

作為14DM抑制劑，伊曲康唑可抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇的從頭合成。在經(jīng)伊曲康唑處理過(guò)的內(nèi)皮細(xì)胞中，游離膽固醇多被局限于晚期內(nèi)含小體和溶酶體，提示伊曲康唑可阻斷膽固醇從內(nèi)含小體及溶酶體的進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)，從而使mTOR的信號(hào)傳導(dǎo)通路處于關(guān)閉狀態(tài)，表現(xiàn)為mTOR下游激酶p70S6K、真核細(xì)胞翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白1和蛋白激酶B(Akt)的磷酸化均受到抑制。

此外，鈣離子釋放劑毒胡蘿卜素可通過(guò)改變內(nèi)含小體及溶酶體中的鈣濃度而逆轉(zhuǎn)伊曲康唑?qū)?xì)胞內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)的抑制作用，激活mTOR下游激酶p70S6K。最新的研究證實(shí)伊曲康唑可直接抑制HUVEC中線粒體蛋白-電壓依賴陰離子通道1(voltage-dependent anion channel 1，VDAC1)的活性而干擾線粒體代謝，細(xì)胞內(nèi)AMP/ATP比例隨之上升，進(jìn)而激活A(yù)MP活化的蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)信號(hào)傳導(dǎo)通路，磷酸化的AMPK最終可抑制mTOR的活化。在敲除VDAC1后的內(nèi)皮細(xì)胞中未觀察到伊曲康唑的上述效應(yīng)，由此可以推斷VDAC1可能是伊曲康唑抗血管生成的重要靶位。

3.干擾VEGF與VEGFR間的結(jié)合

在內(nèi)皮細(xì)胞中，伊曲康唑可誘導(dǎo)VEGFR2低糖基化，致使VEGFR2轉(zhuǎn)運(yùn)及成熟障礙，細(xì)胞表面VEGFR2表達(dá)減少，VEGFR2自身磷酸化受到抑制，其下游底物磷脂酶Cγ也不能被激活。此效應(yīng)與抑制14DM無(wú)關(guān)，在小劑量時(shí)出現(xiàn)，說(shuō)明伊曲康唑是一種作用機(jī)制獨(dú)特的血管生成抑制劑。伊曲康唑還可抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3的磷酸化，阻斷其與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的結(jié)合。VEGFR2和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3信號(hào)傳導(dǎo)受阻后則可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、趨化及管腔的形成；在非小細(xì)胞肺癌裸鼠模型中，口服伊曲康唑可使未經(jīng)治療患者的腫瘤生長(zhǎng)顯著受抑，富含血管區(qū)域明顯縮窄。

Hh(Hedgehog)信號(hào)傳導(dǎo)在脊椎動(dòng)物胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，其主要負(fù)責(zé)許多器官與組織的類型分化，胚胎發(fā)育成熟后通常處于失活狀態(tài)。在無(wú)Hh配體時(shí)，腫瘤抑制蛋白PTCH1可抑制G-蛋白耦聯(lián)受體樣跨膜蛋白——SMO蛋白的活性；而在Hh配體存在時(shí)，Hh配體可與初級(jí)纖毛表面的PTCH1結(jié)合后解除對(duì)SMO活性的抑制，從而啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中的關(guān)鍵步驟是激活鋅指轉(zhuǎn)錄因子GLI1，GLI1進(jìn)而轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核中，啟動(dòng)下游多個(gè)Hh靶基因的轉(zhuǎn)錄，這些靶基因參與腫瘤細(xì)胞存活、細(xì)胞增殖、血管生成及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換等重要細(xì)胞事件。

Hh信號(hào)傳導(dǎo)通路在多種腫瘤組織中異常激活，如胃癌、基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、前列腺癌、髓母細(xì)胞瘤、胸膜間皮細(xì)胞瘤、膀胱癌等。在痣樣基底細(xì)胞癌綜合征及散發(fā)性基底細(xì)胞癌患者中均存在PTCH1基因的失活性突變，Hh信號(hào)傳導(dǎo)也因此處于激活狀態(tài)。目前研究證實(shí)在腫瘤細(xì)胞中持續(xù)活化的Hh信號(hào)傳導(dǎo)與腫瘤干細(xì)胞的維持、腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療的抵抗密切相關(guān)。

基底細(xì)胞癌臨床隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，伊曲康唑通過(guò)阻止SMO在初級(jí)纖毛中的聚集而抑制Hh信號(hào)傳導(dǎo)，其抑制效應(yīng)強(qiáng)大而持久，其半數(shù)致死濃度(IC₅₀)僅為800 nmol；口服用藥即可維持?jǐn)?shù)月的療效，Ki-67及GLI1 mRNA表達(dá)顯著下降，瘤體也隨之縮小。目前已有臨床試驗(yàn)探討伊曲康唑聯(lián)合其他藥物(如三氧化二砷等)對(duì)進(jìn)展期基底細(xì)胞癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分療效與GLI1 mRNA表達(dá)受到抑制有關(guān)，但瘤體未見(jiàn)縮小。

在HUVEC細(xì)胞中，伊曲康唑可通過(guò)抑制Akt而誘導(dǎo)自噬，使細(xì)胞停滯于G₁期，表現(xiàn)為自噬小體膜相關(guān)微管蛋白輕鏈3Ⅱ表達(dá)增加，形態(tài)學(xué)研究證明伊曲康唑處理過(guò)的內(nèi)皮細(xì)胞中自噬小體增加。伊曲康唑還可促進(jìn)自噬小體相關(guān)基因PtdIns3K-BECN1-ATG14復(fù)合體的形成；敲除自噬過(guò)程中的關(guān)鍵蛋白ATG5和BECN1后可部分逆轉(zhuǎn)伊曲康唑的抑制效應(yīng)。最近在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的研究中發(fā)現(xiàn)伊曲康唑誘導(dǎo)自噬與其阻止膽固醇的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。

多藥耐藥主要機(jī)制與ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性增強(qiáng)有關(guān)，其中最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是P-糖蛋白(P-gp)，近年來(lái)逆轉(zhuǎn)多藥耐藥已成為臨床腫瘤治療中極為活躍的研究領(lǐng)域之一。伊曲康唑在臨床劑量下即可抑制P-gp的功能，在過(guò)度表達(dá)P-gp的細(xì)胞株中可使P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性下降50%。此外，伊曲康唑還可抑制另一種ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白——乳腺癌耐藥蛋白(BCRP)的活性，在較低劑量時(shí)即可逆轉(zhuǎn)對(duì)DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑拓?fù)涮婵档牡挚埂?/p>

伊曲康唑在治療劑量下即可發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，尤其是對(duì)非小細(xì)胞肺癌、基底細(xì)胞癌及前列腺癌。主要的作用機(jī)制包括抗血管生成及抑制Hh信號(hào)傳導(dǎo)通路。值得注意的是，與其他靶向治療相似，單獨(dú)應(yīng)用伊曲康唑治療腫瘤有可能誘導(dǎo)耐藥性，所以聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)不同靶點(diǎn)抑或針對(duì)腫瘤干細(xì)胞的藥物值得深入研究。伊曲康唑在臨床應(yīng)用已近25年，具有口服生物利用度高、安全性好等特點(diǎn)，所以極有可能成為有臨床應(yīng)用前景的抗腫瘤候選藥物。