背景及概述[1][2]
枸櫞酸氯米芬，其化學名稱為：N，N-二乙基-2-[4-(1，2-二苯基-2-氯乙烯基)-苯氧基]乙胺順反異構體混合物的枸櫞酸鹽。枸櫞酸氯米芬(Clomiphene citrate， CC)是至今為止PCOS不孕患者促排卵的一線用藥，因其具有弱的雌激素效應的非類固醇類 抗雌激素制劑，可競爭性結合下丘腦細胞內的雌激素受體，降低雌激素對下丘腦的負反饋，從而刺激了下丘腦GnRH釋放，促使FSH、LH水平的升高，進而促進卵泡發(fā)育。
CC具有抗雌激素 活性，研究發(fā)現(xiàn)對子宮內膜的發(fā)育影響無重要臨床意義，且對于月經稀發(fā)或無排卵的PC0S 患者閉經至少3個月給予撤藥性出血1次，對于預防子宮內膜的過度増生的發(fā)生有重要作用。
因此，枸櫞酸氯米芬膠囊是治療治療無排卵的女性不育癥的主要藥物。枸櫞酸氯米芬作為一線促排卵藥物廣泛應用于不孕癥的治療已有50年歷史，盡管CC 存在抗雌激素作用，導致了排卵率高和妊娠率低等缺點，但是其具有用法簡單、價格低廉、不需要注射及卵巢過度刺激綜合癥（OHSS） 發(fā)生率極低等優(yōu)點，目前仍然是臨床促排卵的一線治療藥物。
研究表明，CC 對子宮內膜顯示的抗E2 效應可抑制了子宮內膜細胞的增殖過程，是導致其低臨床妊娠率和高流產率的因素之一。但是盡管近年來不斷有不同研究結果的報道，然而，CC 用藥后對子宮內膜的影響及具體機制仍不清楚.
結構
規(guī)格[3]
片(膠囊)劑：50mg。
用法用量[4]
自月經周期的第5日開始服藥，一日 50mg，共5日。若患者系閉經，則應先用黃體酮撤退性出血的第5日開始服用。治療后有排卵但未受孕可重復原治 療的療程，直到受孕，或重復3～4個療程。若治療后無排卵，在下1次的療程中劑量可增加到一日100mg，共5日。個別患者藥量可達一日150mg時，才能排卵。
應用[3，5-6]
枸櫞酸氯米芬是一種非甾體類抗雌激素藥物，是治療排卵障礙性不孕癥的首選藥物，是當前國內外公認有效的誘發(fā)排卵藥。它的結構和己烯雌酚、他莫昔芬相似，具有抗雌激素的作用。其與內源性雌二醇競爭下丘腦部位的雌激素受體， 阻斷了對下丘腦的負反饋作用，使促性腺激素釋放激素分泌增加，從而使垂體分泌FSH、LH，達到促進卵泡發(fā)育的目的。
但枸櫞酸氯米芬促排卵后，患者分泌期子宮內膜變薄，這可能是因為枸櫞酸氯米芬抗雌激素的副作用使宮頸黏液量減少，質變稠，不利于精子通過宮頸；還使子宮內膜變薄，不利受精卵著床，并導致黃體功能不全。研究表明枸櫞酸氯米芬雖然可升高性激素水平、促排卵，但經其促排卵后抗卵巢抗體水平無顯著變化，不能去除排卵功能障礙的免疫因素， 因而不能徹底改善卵巢功能，聯(lián)合可祛除排卵功能障礙的免疫因素的藥物可能可以提高，在研究中發(fā)現(xiàn)中藥不僅能改善卵巢功能，還可通過降低血抗卵巢抗體，去除卵巢免疫因素，促進性激素分泌，聯(lián)合中藥促排卵，達到更好的促排卵作用。
此外，枸櫞酸氯米芬能夠有效促進無排卵性不孕癥患者卵泡的發(fā)育和成熟，排卵率可達60%~90%，妊娠率達10%~40%。枸櫞酸氯米芬結構與雌激素比較相似，能夠結合雌激素受體（ER），雖然親和力較弱，但是可以競爭性地占據(jù)下丘腦ER，抑制內源性雌激素對下丘腦的負反饋作用，進而促進FSH 和LH 2 種激素水平的增加，刺激卵泡的生長和成熟。單純采用枸櫞酸氯米芬治療的妊娠率在15%～30%，但極易并發(fā)卵泡未破裂綜合征。
綜合來講，枸櫞酸氯米芬主要用于治療：(1)治療無排卵的女性不育癥，適用于體內有一定雌激素水平者；(2)治療黃體功能不足；(3)測試卵巢功能；(4)探測男性下丘腦垂體性腺軸的功能異常；(5)治療因精子過少的男性不育。
藥理作用 [3]
本品為抗雌激素類藥物，還具有較弱的雌激素活性。小劑量應用本品時，可刺激垂體分泌促性腺素，誘發(fā)排卵；大劑量使用本品時，則會出現(xiàn)抑制垂體分泌促性腺激素的效果。本品還可促進精子成熟。
藥代動力學[3]
口服后經腸道吸收，進入肝血流循環(huán)。Tl/2一般為5～7天。本品在肝內代謝。隨膽汁進入腸道，然后自糞便排除，部分經肝腸循環(huán)再吸收。5天內自糞便內排出一半。6周內仍可在糞便中測出。
不良反應[3]
(1) 常見腫脹、胃痛、盆腔或下腹部痛 (囊腫形成)。
(2) 少見視力模糊、復視、眼前感到閃光、眼睛對光敏感、視力減退、皮膚和鞏膜黃染。
(3) 下列反應持 續(xù)存在時應予以注意：潮熱、乳房不適、便秘或腹瀉、頭昏 或暈眩、頭痛、月經量增多或不規(guī)則出血、食欲和體重增加、毛發(fā)脫落、精神抑郁、精神緊張、好動、失眠、疲倦、惡心嘔吐、皮膚紅疹、過敏性皮炎、風疹塊、尿頻等，也可有體重減輕。國外有極個別發(fā)生乳腺癌、睪丸癌的報告。
禁忌[3]
(1) 妊娠期婦女。
(2) 顱內器質性病變(如 體瘤)。
(3) 血栓性靜脈炎。
(4) 肝、腎功能不全。
(5) 卵巢囊腫、子宮肌瘤及其他婦科腫瘤。
(6) 原因不明的陰道流血。
(7) 子宮內膜異位癥。
(8) 精神抑郁。
(9) 對男性無精子患者，除睪丸活檢證實尚有精子產生外，一律不得使用。
注意事項[3]
(1) 用藥者需注意檢查：①治療前需測定肝功能。②每一療程開始前需正確估計卵巢大小。③用藥期間應一日測量基礎體溫，以監(jiān)測患者的排卵與受孕。 ④治療1年以上者，需進行眼底檢查。
(2) 用藥者按需進行下列測定：①監(jiān)測尿內孕二醇含量，必要時測定雌激素 及血清孕酮水平，進行黃體期子宮內膜組織學檢查，判斷有無排卵。②FSH 及LH。③血漿皮質激素傳遞蛋白含量。 ④性激素結合球蛋白含量。⑤血清甲狀腺素及甲狀腺素結合球蛋白含量。⑥長期用藥者應測定血漿24 去氫膽固醇含量。⑦磺溴酞鈉(BSP)肝功能試驗。
(3) 治療男性不育癥時，用藥期間定期檢查精液常規(guī)、FSH 和睪酮水平。
主要參考資料
[1] 唐莉, 王偉律, 谷海, 等. 枸櫞酸氯米芬對雌性 SD 大鼠子宮內膜厚度及雌激素受體表達的影響[J]. Journal of Kunming Medical University/Kunming Yike Daxue Xuebao, 2015, 36(12).
[2] CN201711090342.7 枸櫞酸氯米芬膠囊及其制備方法
[3]醫(yī)師案頭用藥參考
[4]北京地區(qū)醫(yī)療機構處方集·西藥分冊
[5] 張華, 陳芊, 冉雪夢, 等. 枸櫞酸氯米芬對排卵障礙 30 例抗卵巢抗體的影響[J]. 中國藥物與臨床, 2009, 9(2): 138-139.
[6]藥物治療多囊卵巢綜合征的臨床應用進展