硝酸酯和硝普鈉是最重要的兩種外源性NO提供藥物，在危重癥搶救中應(yīng)用廣泛。

一氧化氮（NO）是最重要的血管擴(kuò)張物之一，NO通過非內(nèi)皮細(xì)胞依賴途徑直接擴(kuò)張血管平滑肌。然而，它們提供NO的部位和特點(diǎn)不盡相同，導(dǎo)致使用的臨床情境也大有差別。

1硝酸酯和硝普鈉作用機(jī)制

硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯三類，均為有機(jī)物。它們需在平滑肌細(xì)胞中經(jīng)過線粒體的乙醛脫氫酶及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的細(xì)胞色素P450酶等系統(tǒng)進(jìn)行代謝后，才能釋放NO。雖然硝酸酯類藥物問世已有百余年，但其究竟通過哪些酶釋放NO至今仍未完全闡明。

硝普鈉化學(xué)名為亞硝基鐵氰化鈉二水合物，是一種無機(jī)鹽，入血后可直接降解為亞硝酸鹽，在血液中即可生成NO，無需進(jìn)入平滑肌細(xì)胞代謝。

基于以上兩種不同的作用機(jī)制，兩種藥物的作用靶點(diǎn)出現(xiàn)了很大差異：

硝普鈉的作用靶點(diǎn)沒有選擇性，凡是存在血管平滑肌的地方——大動(dòng)脈、小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管——均可對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張；

但是硝酸酯類藥物則存在較高的選擇性，只有在靜脈等乙醛脫氫酶含量豐富的平滑肌中才能釋放NO，在大動(dòng)脈中作用較差，在冠狀動(dòng)脈大血管中有一定作用，但在小動(dòng)脈中則基本不釋放NO。

從藥物的代謝特點(diǎn)來看，硝酸酯類的不同劑型起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間有所不同：

單硝酸酯起效時(shí)間長，基本已不作為靜脈藥物使用；

硝酸甘油和硝酸異山梨酯均可以短時(shí)間內(nèi)快速起效，靜脈制劑廣泛使用。硝酸甘油半衰期更短，使用時(shí)更好控制。

硝普鈉僅有靜脈劑型有效， 同樣即刻起效，停藥后藥效持續(xù)時(shí)間不超過10分鐘，同樣也可進(jìn)行良好的可操控性。

2不同臨床情境下硝酸酯和硝普鈉的使用

根據(jù)硝酸酯和硝普鈉釋放NO機(jī)制的不同，其適用的臨床情境也有較大差別。

急性左心衰時(shí)，需根據(jù)血壓情況進(jìn)行分類：血壓較高的高阻型心衰，應(yīng)以降低后負(fù)荷為主，首選可以擴(kuò)張動(dòng)脈的硝普鈉；血壓較低的高容量型心衰，以降低前負(fù)荷為主，首選硝酸酯類，擴(kuò)張靜脈的同時(shí)不影響外周灌注，當(dāng)然也可以硝普鈉聯(lián)合強(qiáng)心藥物使用。

高血壓急癥時(shí)，以擴(kuò)張動(dòng)脈為主，應(yīng)使用硝普鈉。硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈能力差，降壓效果較差。

急性冠脈綜合征發(fā)作時(shí)，理論上硝酸酯類和硝普鈉均可以降低前負(fù)荷，減少心臟做功。但是硝普鈉會(huì)導(dǎo)致冠脈阻力動(dòng)脈擴(kuò)張，引起冠脈竊血，加重心絞痛；而硝酸酯類擴(kuò)張小動(dòng)脈的能力很差，因此冠脈竊血的發(fā)生率更低，應(yīng)首選硝酸酯。

3硝酸酯和硝普鈉使用注意事項(xiàng)

? 輸送管路

硝普鈉見光即分解，應(yīng)嚴(yán)格避光。硝酸甘油雖不比硝普鈉脆弱，但見光同樣不穩(wěn)定，也應(yīng)避光輸注，同時(shí)塑料管路會(huì)導(dǎo)致硝酸甘油大量吸附，應(yīng)盡量使用玻璃容器。硝酸異山梨酯較穩(wěn)定，無需避光。

? 長期使用

硝酸酯類連續(xù)使用24小時(shí)后即會(huì)發(fā)生耐藥，在其代謝機(jī)制明確之前，耐藥機(jī)制同樣不明確。各種硝酸酯會(huì)發(fā)生交叉耐藥，因此，需要長期使用時(shí)，每天需留出8-12小時(shí)無藥期。

硝普鈉不會(huì)產(chǎn)生耐藥，但是硝普鈉在釋放亞硝酸鹽時(shí)也會(huì)產(chǎn)生氰化物，長期使用可引起藥物蓄積中毒，因此連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過72小時(shí)。

? 右室心梗、右心衰

右室心梗會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭和有效血容量不足，導(dǎo)致低血壓。硝酸酯和硝普鈉對(duì)小靜脈的擴(kuò)張會(huì)進(jìn)一步減少回心血量，加重低血壓，應(yīng)避免使用。

? 肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、心包填塞

血容量減低會(huì)加重梗阻，應(yīng)禁用硝酸酯和硝普鈉；限制性心肌病和心包填塞患者有效血容量低，也應(yīng)避免上述兩種藥物使用。

總體來看，硝酸酯和硝普鈉有適用于不同的臨床情境。由于硝酸酯使用簡單，毒副作用小，應(yīng)用遠(yuǎn)較硝普鈉廣泛。但是，硝普鈉作為一個(gè)經(jīng)典的迅速減輕前后負(fù)荷的藥物，也不應(yīng)被遺忘。

參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員.硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2010,(9):770-774. 

2.楊艷敏,方全,王斌, 等.硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議[J].中華內(nèi)科雜志,2014,(1):74-78. 

3.Harrison DG, Bates JN. The nitrovasodilators. New ideas about old drugs. Circulation. 1993;87(5):1461-7.

4.Thomas Münzel, Andreas Daiber, Alexander Mülsch. Explaining the Phenomenon of Nitrate Tolerance. Circulation Research. 2005;97:618-628