軍團菌?。╨egionellosis）是軍團菌屬細菌引起的臨床綜合征。軍團菌病分為3種亞型：(1)軍團菌肺炎（LP）；(2)肺外綜合征，即感染從肺部播散至肺外其他系統(tǒng)；(3)龐蒂亞克熱，主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱，病程呈自限性。

LP是以肺炎為主要表現(xiàn)的軍團菌感染，最常見病原體為嗜肺軍團菌血清型1型（LP1）。LP常為社區(qū)獲得性，占社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的1.9%～9%，易重癥化，未經(jīng)有效治療死亡率可高達5%～30%。嗜肺軍團菌是導(dǎo)致重癥CAP的3種最常見病原體之一。

1. 病原菌特點

軍團菌是胞內(nèi)寄生菌，需氧G-棒狀桿菌。適宜溫度25～42℃，生長溫度35℃。最適宜培養(yǎng)基為BCYE培養(yǎng)基。在此培養(yǎng)基上培養(yǎng)3～5d，可形成直徑1～2mm，灰白色，有光澤，濕潤，半透明的圓形菌落。（圖1）

目前發(fā)現(xiàn)有59個種及3個亞種，約30種與人類疾病相關(guān)，其中最常見的是嗜肺軍團菌。嗜肺軍團菌有15個血清型，最常見致病型為LP1。

毒力因素包括鞭毛、菌毛、II型和IV型分泌系統(tǒng)以及鐵獲取機制。

圖1 軍團菌菌落

2.流行病學(xué)特點

軍團菌天然棲息于各種水體，但在天然水體中濃度常較低，不容易引發(fā)疾病。水管系統(tǒng)如城市自來水管，住宅、賓館和工業(yè)供水系統(tǒng)，冷卻塔和蒸發(fā)冷凝器為軍團菌的主要來源。

夏秋季發(fā)病人數(shù)是冬春季的3倍以上。

最主要傳播途徑氣溶膠吸入，其他如微量吸入，醫(yī)療操作如氣管鏡、人工氣道吸痰等。

免疫正?；蛎庖咭种苹颊呔苫疾?。老年人易感。軍團菌肺炎的宿主危險因素包括糖尿病、晚期腎功能衰竭、合并腫瘤、免疫抑制等狀態(tài)。

3.臨床表現(xiàn)

潛伏期2～3天。臨床表現(xiàn)缺乏特異性。常見包括發(fā)熱，相對緩脈，咳嗽、呼吸困難、胸膜炎性胸痛，惡心，全身不適和疲勞等。部分患者出現(xiàn)腎功能受損、鏡下血尿、低鈉血癥和橫紋肌溶解癥等。

       臨床表現(xiàn)有以下大于3項，需高度懷疑軍團菌肺炎：（1）體溫＞38.9℃（伴有相對緩脈）；（2）血沉＞90 mm/h或C反應(yīng)蛋白>180mg/L；（3）鐵蛋白高于正常2倍；（4）低磷血癥；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院時鏡下血尿。  

4.影像學(xué)表現(xiàn)

缺乏特異性。X線早期常表現(xiàn)為單葉斑片狀病變，可在幾天內(nèi)實變。（圖2）典型的CT表現(xiàn)為多葉或多節(jié)段界限清楚的實變，并伴有磨玻璃影。（圖2，圖3）疾病發(fā)展過程中可能會有空洞形成，尤其是免疫功能低下的患者。（圖4）后期可以出現(xiàn)機化性肺炎或纖維化。

臨床常見臨床癥狀改善，但影像學(xué)惡化，是本病特征，不應(yīng)改變治療。

圖2 軍團菌肺炎患者。（A）早期胸片顯示右下葉內(nèi)側(cè)斑片狀高密度影，并伴有支氣管影。（B）后期肺CT顯示右下葉實變，伴有充氣支氣管征，周圍可見磨玻璃影。

圖3 CT顯示左上肺局限性實變，伴有空氣支氣管影和周圍磨玻璃暈征。

圖4 軍團菌肺炎患者。胸部CT顯示，左肺實變，左上葉內(nèi)有不規(guī)則空洞、壁內(nèi)和腔內(nèi)結(jié)節(jié)和分隔。

5. 診斷方法

分離培養(yǎng)：金標準。樣本應(yīng)取下呼吸道分泌物如支氣管灌洗液或深咳獲得的痰液。使用BCYE培養(yǎng)基，需較長時間(通常7d)，且某些種尚未能成功培養(yǎng)。敏感度低，30％～80％。

尿抗原檢測：一線診斷方法。但只檢測Lp1。尿抗原最早在發(fā)病后3 d可以測得，約2 個月后轉(zhuǎn)陰。

免疫學(xué)檢測：直接熒光抗體(DFA)染色，快速(2～4 h)且有較高的特異度，但敏感度低。間接熒光抗體(IFA)：該檢測主要用于流行病學(xué)研究。

PCR：快速，準確。目前臨床使用比例升高。

6.治療

不適當(dāng)?shù)某跏贾委熋黠@增加軍團菌肺炎患者的病死率。因此，對于中、重癥患者應(yīng)早期經(jīng)驗性使用抗軍團菌藥物。

首選喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類。其他藥物：利福平，替加環(huán)素等。

目前有新型四環(huán)素類抗生素奧馬環(huán)素成功治療嗜肺軍團菌肺炎的報道。奧馬環(huán)素不良反應(yīng)少，應(yīng)用于肝腎功能不全的患者時，亦無須調(diào)整劑量。

實體腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、正進行免疫抑制治療、合并HIV感染等免疫抑制或病情危重的患者，常需要聯(lián)合治療。        

初始治療應(yīng)靜脈給藥，通常3～5d出現(xiàn)臨床治療的反應(yīng)后可改口服序貫治療。療程：免疫力正?；颊邽?0～14d；免疫缺陷者和晚期病例應(yīng)延長至3周。對于阿奇霉素和氟喹諾酮類藥物，由于其良好的藥代學(xué)和藥效學(xué)特性，療程可以縮短至7～10 d。

 7. 以下情況需要進行軍團菌篩查： 

群聚性發(fā)?。怀跏冀?jīng)驗性治療無效；重癥社區(qū)獲得性肺炎，特別是需要重癥監(jiān)護的患者；影像學(xué)提示雙側(cè)胸腔積液、雙肺多葉病灶；免疫缺陷患者；在軍團菌暴發(fā)地區(qū)罹患肺炎的患者；發(fā)病前2周內(nèi)有外出旅行史。

8.預(yù)防

預(yù)防軍團菌感染的主要策略，是控制軍團菌在水體中的增殖、減少氣溶膠的產(chǎn)生。因此定期對一些環(huán)境水體進行軍團菌監(jiān)測和消毒非常重要。預(yù)防軍團菌可根據(jù)不同情況選擇消毒干預(yù)措施：（1）加氯消毒法；（2）加熱至60～77℃和沖洗；（3）銅銀離子；（3）對局部地區(qū)進行紫外線照射等。  

參考文獻：

1. 梁思聰，陳愉；軍團菌肺炎的診治策略

2. 馬堅 ，胡必杰；軍團菌肺炎研究進展

3. Thoracic Imaging Features ofLegionnaire's Disease

4. 部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)