導(dǎo)讀

橋本甲狀腺炎是最常見的甲狀腺炎，其有發(fā)展為甲減的趨勢，一旦出現(xiàn)甲減就需要給予替代治療，這是防止疾病進(jìn)一步惡化的最后一道防線。

雖然目前有一些方法來防止橋本的惡化，防止其進(jìn)展為甲減，但是還是有一定的局限性，受影響因素太多，特別是飲食因素、壓力、應(yīng)激等情況。所以，出現(xiàn)甲減進(jìn)行替代治療也是必須的。目前最常見的替代藥物是左甲狀腺鈉，它是左旋甲狀腺素的鈉鹽。左旋甲狀腺素(Levothyroxine)，也叫合成T4，它與血液中的T4結(jié)構(gòu)一致，由于患者人數(shù)眾多，處方量很大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年，左旋甲狀腺素鈉是美國最常用的處方藥，已經(jīng)超過了用于治療糖尿病、高血壓和心臟病等的處方藥。

左旋甲狀腺素鈉的生物利用度

生物利用度是指藥物經(jīng)血管外途徑給藥后吸收進(jìn)入全身血液系統(tǒng)的相對量。影響生物利用度的因素很多，包括藥物顆粒的大小、晶型、填充劑的緊密度、賦型劑及生產(chǎn)工藝等，生物利用度是用來評價(jià)藥物吸收程度的指標(biāo)，生物利用度越高，藥物吸收得越好。左甲狀腺素鈉一般在小腸被吸收，在甲狀腺功能正常的個(gè)體，其生物利用度為70％-80％，還是比較高的。一般口服攝入后約2小時(shí)就能達(dá)到吸收峰值。但如果與一些干擾藥物、膳食補(bǔ)充劑、某些食物/飲料同時(shí)攝入，就可能使吸收峰值延遲至3-4小時(shí)，生物利用度也會(huì)降低，這樣就會(huì)影響藥物的作用效果，也會(huì)影響血藥的濃度。

其實(shí)，影響左甲狀腺素鈉吸收的因素很多，有些食物或藥物被認(rèn)為可以與左旋甲狀腺素鈉結(jié)合或者吸附，通過物理的方法影響其吸收，如果將左旋甲狀腺素鈉與干擾物質(zhì)一起服用可能減少將近50％的甲狀腺激素鈉的吸收量。比如，大豆、鐵劑、磷酸鹽結(jié)合劑，牛奶等，所以要盡量避免與這些食物或藥物同服。此外，有些疾病也可以影響其吸收，特別是消化系統(tǒng)疾病，如幽門螺桿菌感染的胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等，就可能需要更高劑量的左旋甲狀腺素鈉來克服因這些疾病導(dǎo)致的吸收不良狀態(tài)。

什么時(shí)間服用合適？

在臨床上還是存在爭論。有人做過一項(xiàng)研究把甲狀腺功能減退癥患者被隨機(jī)分配到早餐前（即空腹），早餐、睡前，三個(gè)時(shí)間段來服用左旋甲狀腺素鈉。受試者堅(jiān)持這三種方案中的每一種，持續(xù)8周，并在24周后總結(jié)研究結(jié)果，把血清TSH升高程度作為甲狀腺功能減退癥的標(biāo)志物，即以TSH越高，表明吸收的左旋甲狀腺素鈉越少，結(jié)果顯示空腹吸收的效果，而在早餐或睡前服用，TSH水平顯著升高。但是也有不同的研究結(jié)果，一項(xiàng)針對84名患者的研究顯示，無論是在早餐前30分鐘，當(dāng)天正餐前1小時(shí)，還是在睡前服用左旋甲狀腺素鈉，甲狀腺功能檢查結(jié)果無顯著差異。

雖然研究結(jié)果有差異，但是目前，美國甲狀腺協(xié)會(huì)指南的建議是：患者空腹或睡前至少60分鐘服用左旋甲狀腺素鈉，并且與其他藥物或膳食補(bǔ)充劑間隔至少4小時(shí)。

我在臨床上一般建議患者空腹服用左甲狀腺素鈉，與早餐間隔至少半小時(shí)以上，早上醒來后立即服用。雖然說睡前一小時(shí)服用也是可以的，但是，有些對左甲狀腺素鈉敏感的人可能會(huì)影響睡眠，所以一般不做首選。

左旋甲狀腺素鈉的劑量調(diào)整

最后，說說甲狀腺素鈉的劑量調(diào)整，臨床上一般通過測定甲狀腺功能來調(diào)整左甲狀腺素的量，一般2-4周調(diào)整一次劑量。有些從其他地方來就診患者經(jīng)常抱怨甲狀腺功能變化較大，一會(huì)加量一會(huì)減量，一直不穩(wěn)定，藥物經(jīng)常需要調(diào)整，我認(rèn)為甲功測定的不穩(wěn)定也是一個(gè)重要原因。另外需要強(qiáng)調(diào)一下，測甲功的當(dāng)天需在未服藥的情況下測定，可能更能反應(yīng)目前的甲功水平。因?yàn)榉幒?，藥物?huì)有一個(gè)吸收峰值，對T4會(huì)產(chǎn)生一定影響。

因?yàn)榧坠Φ慕Y(jié)果有一部分取決于口服攝入后循環(huán)血液中甲狀腺激素水平的穩(wěn)定性，如果因?yàn)槲盏挠绊懯辜谞钕偎貦z測結(jié)果波動(dòng)較大，這樣就需要頻繁地調(diào)整左甲狀腺素鈉的劑量。反過來，不斷調(diào)整患者的左旋甲狀腺素鈉劑量需要更多的隨訪監(jiān)測，這必將導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，所以，對于藥物劑量的調(diào)整，藥物吸收的穩(wěn)定，檢測的穩(wěn)定都是非常重要。因此，盡可能消除一切對藥物吸收的影響因素，這樣對患者最有利。