背景及概述^[1]

特利加壓素的化學(xué)名稱為三甘氨酰賴氨酸加壓素，是一種新型的人工合成的長(zhǎng)效血管加壓素制劑。它是一種前體藥物，本身無(wú)活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，脫去其N末端的3個(gè)甘氨酰殘基后，緩慢“釋放”出有活性的賴氨酸加壓素，因此特利加壓素相當(dāng)于一個(gè)能以穩(wěn)定速率釋放出賴氨酸加壓素的儲(chǔ)藏庫(kù)。特利加壓素的主要作用是收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少內(nèi)臟血流量（如減少腸系膜、脾、子宮等的血流），從而減少門靜脈血流、降低門靜脈壓，同時(shí)也可作用于食道和子宮等平滑肌。

另一方面，在對(duì)肝腎綜合征的防治研究中發(fā)現(xiàn)特利加壓素還可降低血漿腎素濃度，從而減少血管緊張素II產(chǎn)生，減輕腎血管收縮，增加肝腎綜合征患者的腎血流量，顯著增加了患者的腎小球?yàn)V過率，改善了腎功能。與血管加壓素相比，它作用持久，不引起危險(xiǎn)性并發(fā)癥，包括促纖維蛋白溶解以及心血管系統(tǒng)方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前特利加壓素的制備方法主要包括以下步驟：以RinkAmide樹脂為起始原料，以Fmoc保護(hù)的氨基酸為單體，以TBTU或HBTU/HOBt為縮合劑，依次逐個(gè)接上氨基酸，最后一個(gè)肽鏈采用BocGlyOH；然后加入切肽試劑進(jìn)行切肽，加入乙醚沉淀，獲得還原型粗品，加入堿性物質(zhì)，在pH為7.5～10.0的條件下通空氣氧化，獲得氧化型粗品，最后采用C18（或C8）柱進(jìn)行分離純化，獲得目標(biāo)產(chǎn)物。但是該方法耦聯(lián)采用的縮合劑為TBTU或者HBTU/HOBt，隨著肽鏈的增長(zhǎng)，耦聯(lián)越來(lái)越困難。此外，特利加壓素的空間位阻大，脫除難度大，也影響了合成的收率。

結(jié)構(gòu)

藥理作用^[2]

本品為賴氨酸加壓素的前體，本身無(wú)活性，在體內(nèi)緩慢轉(zhuǎn)化為賴氨酸加壓素后而發(fā)揮加壓素的生理活性。收縮內(nèi)臟血管，使內(nèi)臟血流量減少，門靜脈血流量隨之減少，門靜脈壓下降。對(duì)動(dòng)脈血壓影響較小，也不會(huì)增加纖溶作用。靜注后25～40分鐘起效，持續(xù)2～10小時(shí)，分布半衰期8～9分鐘。主要在肝、腎代謝，其代謝產(chǎn)物即為具活性的賴氨酸加壓素。清除半衰期為51～66分鐘。

臨床應(yīng)用^[3]

1. 特利加壓素治療肝腎綜合征的臨床應(yīng)用

肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome，HRS)是發(fā)生于嚴(yán)重肝功能障礙和門靜脈高壓基礎(chǔ)之上的功能性腎衰竭，常見于肝硬化晚期患者，亦可發(fā)生于急性肝衰竭患者，一般預(yù)后很差。尤其是Ⅰ型HRS，患者的存活時(shí)間很短。HRS患者首選的治療方案是肝移植，然而，肝源有限，肝移植的費(fèi)用也很昂貴。而且，Ⅰ型HRS患者沒有足夠的時(shí)間來(lái)等待肝移植。

除了肝移植之外，既往搶救HRS的方法之中，人工肝算是最為有效的方法，然而，人工肝畢竟也只是肝移植之前的一種臨時(shí)手段，而且，其具有費(fèi)用昂貴、管理復(fù)雜、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。因此，使用藥物治療逆轉(zhuǎn)HRS，為肝移植贏取時(shí)間，具有重要的臨床意義。研究表明，給予HRS患者特利加壓素，配合擴(kuò)容治療，能改善HRS患者的腎功能，并且可以為肝移植贏取時(shí)間。特利加壓素是目前治療HRS首選的藥物，并且是經(jīng)過了多次的臨床試驗(yàn)，尤其是針對(duì)Ⅰ型HRS的治療。

同時(shí)，有研究表明:特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療，可以顯著提高Ⅰ型HRS的緩解率、改善腎功能，減低死亡率，優(yōu)于單獨(dú)使用白蛋白。研究證實(shí)，特利加壓素與白蛋白聯(lián)用進(jìn)行HRS治療，可以使相當(dāng)一部分的HRS患者完全逆轉(zhuǎn)，從而提高生存率。而一旦治療中斷，腎衰竭可能會(huì)復(fù)發(fā)，重新使用特利加壓素則會(huì)重新改善腎功能。

2. 特利加壓素治療食管靜脈曲張出血

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。藥物在食管靜脈曲張出血的治療中具有不可替代的作用。特利加壓素是唯一一個(gè)在安慰劑對(duì)照下提高患者生存率的藥物。特利加壓素可以降低食管靜脈曲張患者的病死率，提高止血率，減少因再出血所需要的急診治療。

并且特利加壓素在非常緊急的狀態(tài)下，能夠使得靜脈曲張出血停止，且能支持內(nèi)窺鏡的治療。特利加壓素能在幾分鐘內(nèi)起效，并且持續(xù)作用數(shù)小時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素1～2mg，間隔4～6h靜脈注射可有效治療門脈高壓征患者的食管靜脈曲張出血。同時(shí)，特利加壓素與硬化劑合用時(shí)可以提高止血率并降低病死率。

3. 其他臨床研究

1）治療難治性休克

嚴(yán)重感染的病死率高達(dá)30%～70%［，對(duì)多巴胺、去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)的感染性休克死亡率更高。膿毒血癥所致的難治性休克病死率高達(dá)50%～70%。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到對(duì)多巴胺、去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)的感染性休克可能與體內(nèi)產(chǎn)生兒茶酚胺抵抗、外周血管持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)；同時(shí)也認(rèn)識(shí)到與膿毒血癥患者早期抗利尿激素增加，促進(jìn)腎小管和集合管中水分的重吸收，但隨即迅速下降有關(guān)。

研究表明，血管加壓素作為內(nèi)源性多肽類激素可改善感染性休克患者的血管緊張度，減少甚至完全停止兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用，已經(jīng)被推薦用于難治性感染性休克的治療。加壓素在治療難治性感染性休克中已取得一定的療效，而特利加壓素作為一種更為安全的長(zhǎng)效加壓素制劑，可能扮演更重要的角色。目前，也已有一些臨床研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

2）治療肝硬化腹水

用三七總皂苷聯(lián)合特利加壓素治療肝硬化腹水，結(jié)果治療組總有效率為80%，優(yōu)于對(duì)照組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組患者腹脹、腹水、肝區(qū)疼痛癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，療程結(jié)束后兩組血清學(xué)肝纖維化指標(biāo)都有所下降，治療組較對(duì)照組下降明顯(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論認(rèn)為三七總皂苷與特利加壓素聯(lián)合應(yīng)用可改善肝硬化腹水患者臨床癥狀及預(yù)后。

3）治療手術(shù)中低血壓

造成手術(shù)中低血壓的因素較多，除手術(shù)因素外，麻醉藥對(duì)心血管功能的調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定影響，主要是降低交感神經(jīng)張力和使血管擴(kuò)張。在幾種情況下出現(xiàn)的低血壓可能對(duì)常規(guī)劑量的兒茶酚胺治療不敏感，如術(shù)前長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑或β受體阻滯藥，使用全麻和椎管內(nèi)阻滯聯(lián)合麻醉，以及嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)上述情況應(yīng)用腎上腺素或去氧腎上腺素仍不能維持血壓時(shí)，靜脈注射特利加壓素1mg可迅速恢復(fù)血壓。

4）治療小兒心臟驟停

在治療小兒心臟驟停的肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用特利加壓素和腎上腺素的聯(lián)合用藥，能起到較好的效果。

制備^[4]

一種固液結(jié)合制備特利加壓素的方法，其特征在于，包括如下步驟：

(a)以Boc-Gly-OH和雙甘肽為原料，液相合成片段肽A：Boc-Gly-Gly-Gly-OH；

具體操作步驟為：將Boc-Gly-OH和HOSu按照摩爾比1：1～1.2的比例溶解在四氫呋喃中，待完全溶解后，冰水浴下滴加入1.0-1.2倍摩爾量(以Boc-Gly-OH的量計(jì))的DCC四氫呋喃溶液；撤冰水浴，室溫下繼續(xù)攪拌反應(yīng)3-4h；濾除白色沉淀，四氫呋喃洗滌3次，合并洗液和濾液；旋蒸濃縮濾液和洗液至原體積的1/3，加入石油醚析晶，過濾得白色固體Boc-Gly-OSu，抽干后待用；將雙甘肽與堿A按照摩爾比1：1～2的比例溶解在水中，加入5～20％體積的有機(jī)溶劑B助溶，待完全溶解后，攪拌下滴加入0.5～1.0倍摩爾量(以雙甘肽的量計(jì))Boc-Gly-OSu的有機(jī)溶劑B溶液；繼續(xù)攪拌反應(yīng)，TLC監(jiān)測(cè)反應(yīng)終點(diǎn)，待反應(yīng)結(jié)束減壓蒸掉有機(jī)溶劑后，再加入10％檸檬酸水溶液調(diào)溶液pH值至2～3，乙酸乙酯萃取，析晶得Boc-Gly-Gly-Gly-OH。

以上步驟中，所述堿A為碳酸鈉、碳酸氫鈉、碳酸氫鉀、碳酸鉀、三乙胺、二乙胺、N-乙基二異丙基胺、N，N-二異丙基乙胺等中的一種；有機(jī)溶劑B為四氫呋喃、二氧六環(huán)、N，N-二甲基甲酰胺、丙酮、N-甲基-2-吡咯烷酮、乙腈中的一種或幾種。

(b)以Fmoc保護(hù)氨基酸和氨基樹脂依次偶聯(lián)，固相合成片段肽B樹脂：H-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)–Gly-氨基樹脂。

具體操作步驟為：以Rinkamideresins或RinkamideAMresins為固相載體，經(jīng)脫保護(hù)試劑處理后，以2-5倍的摩爾投料比，加入相應(yīng)的Fmoc保護(hù)氨基酸進(jìn)行偶聯(lián)反應(yīng)，每一個(gè)偶聯(lián)反應(yīng)均是在縮合劑的存在下進(jìn)行的固相接肽反應(yīng)，得到H-Cys(Trt)-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys(Trt)-Pro-Lys(Boc)-Gly-氨基樹脂；然后用2-5倍的摩爾投料比，加入碘的DMF溶液，氧化反應(yīng)40～120min，然后DMF洗滌樹脂六次，得到片段肽B樹脂：H-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)–Gly-氨基樹脂。

(c)片段肽A和片段肽B樹脂偶聯(lián)，固相合成特利加壓素的肽樹脂：Boc-Gly-Gly-Gly-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)-Gly-氨基樹脂。

具體操作步驟為：稱取2-5倍摩爾投料比Boc-Gly-Gly-Gly–OH和縮合劑，放入溶解瓶中，加入DMF溶解完全，加入裝有片段肽B樹脂的合成柱中，室溫下攪拌反應(yīng)，kaiser試劑檢測(cè)反應(yīng)終點(diǎn)。

(d)特利加壓素肽樹脂經(jīng)裂解、純化、轉(zhuǎn)鹽、凍干得醋酸特利加壓素精肽。

主要參考資料

[1] CN201310214366.4特利加壓素的制備方法

[2] 臨床用藥速查手冊(cè)

[3] 特利加壓素臨床研究進(jìn)展

[4] CN201511022476.6一種固液結(jié)合制備特利加壓素的方法