概述
醋酸精氨酸加壓素英文名稱:Argipressin Acetate，又稱為抗利尿激素（簡寫AVP）,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，分子式:C46H65N15O12S2，分子量:1084.24，密度：1.59±0.1g/cm3(Predicted),閃點：113℃，酸度系數(shù)(pKa):9.90±0.15(Predicted)，pH值~3.5，儲存條件：2-8°C，化學結(jié)構(gòu)式如下圖：
精氨酸加壓素的分泌和分布
早在1895年，人們在垂體后葉的提取物中發(fā)現(xiàn)了一種具有較強的加壓作用的物質(zhì)即血管加壓素(VP),因其具有抗利尿作用,故又稱之為抗利尿激素(ADH),之后的研究發(fā)現(xiàn)VP 成分中第九個氨基酸為精氨酸,故稱為精氨酸加壓素(AVP)。早期的研究認為AVP 是由丘腦下部的室旁核和視上核的神經(jīng)分泌大細胞合成,輸送到神經(jīng)垂體部貯存、釋放人血發(fā)揮經(jīng)典的抗利尿和縮血管作用,后來利用免疫組化的方法示蹤發(fā)現(xiàn)在終紋床核、杏仁核、背正中核和藍斑處亦有AVP神經(jīng)元。最近的一些研究還發(fā)現(xiàn)大腦皮層細胞和視網(wǎng)膜細胞也可分泌AVP。[1] Szmydynger-Chodobska J 用RT - PCR 的方法研究腦外傷后AVPV1a 受體的表達,發(fā)現(xiàn)外傷后額頂葉皮層的各層細胞中均表達了AVP 及V1a 受體,損傷腦組織周圍的星形膠質(zhì)細胞中AVP 及V1a 受體從傷后8 小時開始增加,4~6天達高峰,損傷同側(cè)的大血管和毛細血管的內(nèi)皮細胞AVP V1a 受體主要是在傷后2~4天表達增加,說明皮層也是AVP 產(chǎn)生的重要來源。[2-3]Moritoh S 在研究視網(wǎng)膜細胞的與精氨酸加壓素的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜細胞也可通過自分泌和旁分泌的方式合成分泌AVP,并在視網(wǎng)膜細胞膜上表達AVP 受體。[4]
臨床應(yīng)用研究
1.膿毒性休克
膿毒性休克的臨床特點是雖然大量補充容量和不斷增加兒茶酚胺劑量，仍然出現(xiàn)進行性全身血管擴張、嚴重低血壓，最后常導(dǎo)致患者多器官功能衰竭和死亡。Landry [5]等首次提出了補充外源性 AVP 有助于提高膿毒性休克患者的血壓。
2.心肺復(fù)蘇
長期以來，腎上腺素（EPI）作為一線心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）藥物一直具有不可替代的地位。由于EPI有受體效應(yīng)，可增加心肌耗氧量，并可能造成復(fù)蘇后心動過速及心功能不全，影響CPR的成功率。此外，CPR期間聯(lián)合應(yīng)用AVP和EPI能產(chǎn)生更好的血流動力效應(yīng)，在CPR期間，聯(lián)合應(yīng)用AVP及EPI比單一應(yīng)用EPI或AVP能更快地使冠狀動脈壓提高15～50 mmHg，從而提高復(fù)蘇成功率。特別是在長時間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果 是單用EPI或AVP的3倍。[6]基于已有的文獻，對于有適應(yīng)證的患者推薦使用AVP劑量為0.4U／kg。基于大量的動物實驗和初步的臨床研究，2010國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南肯定了AVP在心肺復(fù)蘇中的作用，AVP被認為是與EPI相比在心搏驟停時可能同樣有效的一線選擇藥物。AVP 40U可以作為首劑或第二次劑量的EPI。[7]
3.麻醉誘導(dǎo)性低血壓
機體存在3種主要的血管加壓系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)及加壓素系統(tǒng)。當前兩者功能完整時，補充外源性AVP對血壓的影響很小。全身麻醉藥物或神經(jīng)阻滯均能改變交感神經(jīng)系統(tǒng)對低血壓的反應(yīng)性，另有研究表明硬膜外麻醉可以破壞腎素－血管緊張素系統(tǒng)正常作用。大多數(shù)低血壓患者對兒茶酚胺類藥物敏感，然而臨床實踐表明少數(shù)低血壓患者卻對兒茶酚胺類藥物表現(xiàn)出了抵抗。當前兩者遭到破壞時，加壓素系統(tǒng)就顯得尤為重要。此外，應(yīng)用AVP對于麻醉后低血壓同時服用ACEI類藥物的患者尤為有效，因為這些患者常合并有交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)功能受損。[8]
4.體外循環(huán)（CPB）后低血壓
CPB后發(fā)生的頑固性低血壓，已引起臨床上的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計，CPB后患者血管舒張性休克發(fā)生率高達8.8％～10％。[9]與其相關(guān)的因素有長時間CPB、左心功能降低、低溫、術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。雖然對其發(fā)生機制尚不完全清楚，但體循環(huán)阻力顯著下降為其主要病理生理學特征。血管舒張性休克患者常出現(xiàn)對兒茶酚胺類藥物反應(yīng)性降低。有研究表明，部分CPB后患者血漿AVP水平降低且與低血壓程度相關(guān)，[8]補充AVP后可有效升高血壓，降低兒茶酚胺藥物使用量。一項隨機、雙盲的臨床研究表 明，對于術(shù)前服用ACEI類藥物的患者，CPB前應(yīng)用小劑量AVP能穩(wěn)定CPB后患者血流動力學、減少拔管時間、縮短在ICU的時間；[10]同時也表現(xiàn)出了良好的腎臟保護作用。同樣，AVP對CPB左室輔助裝置后發(fā)生的血管性擴張休克患者是一種有效的升壓物質(zhì)，[11]它能明顯升高動脈血壓，并 迅 速降低兒茶酚胺類藥的需要量。盡管如此，由于AVP呈劑量依賴性收縮血管，大劑量可以引起心肌缺血，因此應(yīng)選擇合適的病例并使用低劑量的AVP。
5.出血性疾病
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥患者最常見的死亡原因，AVP和特利加壓素（TP）是目前治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的一線藥物。其通過興 奮V1受體收縮血管，降低腸系膜的血流量，從而降低門靜脈壓力。最近，一 項多 中 心、大規(guī)模、隨機對照的VITRIS（vasopressin in traumatic hemorrhagic shock）研究正在歐洲進行，其結(jié)果將有助于我們認識AVP在院外失血性休 克應(yīng)用療效，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。[12]
其它應(yīng)用
AVP用于尿崩癥的治療早已為人熟知，其通過與腎集合管底側(cè)膜上V2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生cAMP，導(dǎo)致集合管管腔膜上水通透通道的數(shù)目，增加水的重吸收。同樣AVP或TP抑制內(nèi)臟血管擴張是其治療肝腎綜合征的機制所在，AVP可以收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低血漿腎素水平從而增加腎臟血流，改善腎功能。臨床研究證實，使用TP可以改善腎功能、維持循環(huán)穩(wěn)定。[13]另有研究顯示AVP可以應(yīng)用于鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥過量的救治及急性顱腦損傷患者的治療。[8]
不良反應(yīng)
AVP的不良反應(yīng)較少見，主要有皮膚壞死、嚴重肢端缺血；[14]部分患者可出現(xiàn)肝功能和凝血功能變化，低鈉血癥發(fā)生率非常罕見，常發(fā)生在使用大劑量的患者。[15]
參考文獻
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