呋塞米是危重患者中最常使用的利尿劑。通過(guò)選擇性阻斷亨氏袢髓襻升支粗段管腔膜處的 Na+-K+-2Cl- 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)子而發(fā)揮作用。呋塞米利水的作用大于利鈉的作用，因此導(dǎo)致低滲尿。利尿劑抵抗在接受長(zhǎng)期襻利尿劑治療的患者中很常見(jiàn)。因此有人擔(dān)心利尿劑使用可能與包括急性腎損傷（AKI）在內(nèi)的不良效應(yīng)有關(guān)。這就導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)于何時(shí)以及如何安全有效地在伴有和不伴有 AKI 的危重患者中使用呋塞米的不確定性。
來(lái)自澳大利亞因斯布魯克大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科的 Michael Joannidis 和 Sebastian J. Klein 以及來(lái)自英國(guó)倫敦蓋伊和圣托馬斯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)腎臟科的 Marlies Ostermann 三位醫(yī)生，在 Intensive Care Med 雜志上撰文闡述了有關(guān)呋塞米及其在危重患者應(yīng)用中十個(gè)常見(jiàn)的誤解。我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。
1.呋塞米會(huì)導(dǎo)致 AKI？
答案：不會(huì)。
呋塞米促進(jìn)利尿作用，在液體超負(fù)荷的患者中尤其有用。但是，利尿劑可能引起 AKI 是一個(gè)普遍的誤解。事實(shí)上，少數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)利尿劑使用是 AKI 的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。但是，大部分報(bào)道都沒(méi)有對(duì) AKI 的病因進(jìn)行區(qū)分，并且納入了低容量的 AKI 患者。在這類(lèi)患者群體中不恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┖芸赡軐?dǎo)致 AKI 的發(fā)生。當(dāng)在液體超負(fù)荷的患者中合理應(yīng)用利尿劑時(shí)，呋塞米實(shí)際上可能會(huì)治療緩解 AKI，大概可能是由于腎內(nèi)充血的緩解和氧耗量的減少。
2.呋塞米和液體療法同時(shí)使用可以預(yù)防高危患者的 AKI？
答案：大概不行。
普遍認(rèn)為同時(shí)使用呋塞米和液體療法可以增加利尿作用而不會(huì)導(dǎo)致低容量。事實(shí)上，同時(shí)使用利尿劑和液體療法的水化治療主要用于預(yù)防造影劑相關(guān)性 AKI（CI-AKI）。雖然有些作者發(fā)現(xiàn)該療法使 CA-AKI 的發(fā)生率有所降低，但是在 AKI 患者中的研究卻未能證實(shí)其延緩 AKI 進(jìn)展的獲益。一般而言，應(yīng)將液體療法當(dāng)做血管內(nèi)低容量患者的療法，而利尿劑當(dāng)做血管內(nèi)高容量患者的療法。
3.呋塞米在 AKI 中禁忌使用？
答案：不是。
呋塞米在包括 AKI 在內(nèi)的液體超負(fù)荷的患者中具有適應(yīng)癥。但是，在 AKI 患者中可能需要大劑量，尤其是在利尿劑抵抗風(fēng)險(xiǎn)也較高的嚴(yán)重 AKI 患者中。呋塞米在高鉀血癥的治療中也有作用。最后，當(dāng)評(píng)估腎小管功能和進(jìn)展至 AKI 更高階段時(shí)，呋塞米可用作 AKI 中的診斷工具（如呋塞米負(fù)荷試驗(yàn)）。
4.呋塞米對(duì)腎功能有獲益？
答案：不，這不是真實(shí)情況。
在 AKI 患者中，呋塞米可能導(dǎo)致顯著的利尿作用。但是，這只能被視為是腎小管細(xì)胞具有功能的標(biāo)志，而不是呋塞米對(duì)腎功能具有直接獲益效應(yīng)。反復(fù)使用呋塞米，尤其是大劑量使用和在無(wú)尿患者中使用，可能導(dǎo)致副作用顯著增加，特別是耳毒性。在利尿劑無(wú)應(yīng)答的液體超負(fù)荷的患者中，沒(méi)有必要反復(fù)使用呋塞米。在這種情況下，應(yīng)該考慮去除體外液體。
5.如果同時(shí)予以白蛋白，呋塞米效果會(huì)更好？
答案：視具體情況而定。
呋塞米是高度與血漿蛋白結(jié)合的，嚴(yán)重的低蛋白血癥與呋塞米分泌至腎小管管腔受損有關(guān)。支持聯(lián)合使用白蛋白和呋塞米的證據(jù)很少。在一項(xiàng)納入肝硬化伴腹水患者的研究中，給予預(yù)混的襻利尿劑和白蛋白（40mg 呋塞米和 25g 白蛋白），并沒(méi)有增強(qiáng)利鈉效應(yīng)。相反地，一項(xiàng)納入 24 名慢性腎?。–KD）伴低蛋白血癥患者的隨機(jī)對(duì)照交叉研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用呋塞米和白蛋白使尿量顯著增加。但是，24h 后就再?zèng)]有顯著差別。一項(xiàng)納入了 10 項(xiàng)研究的薈萃分析證實(shí)，在低蛋白血癥的患者中聯(lián)合使用呋塞米和白蛋白能更好地控制液體平衡。在血漿蛋白水平正常的患者中的研究則結(jié)論不一，但指向在這些患者中聯(lián)合輸注呋塞米和白蛋白沒(méi)有直接獲益。
6.呋塞米持續(xù)輸注較彈丸式注射更有效？
答案：不是。
數(shù)項(xiàng) RCT 研究和薈萃分析顯示，與間歇給藥相比，持續(xù)給藥更容易實(shí)現(xiàn)持續(xù)利尿。但是沒(méi)有證據(jù)表明持續(xù)給藥較彈丸式間歇給藥對(duì)預(yù)后（包括死亡率、住院時(shí)長(zhǎng)、對(duì)腎功能改善或電解質(zhì)紊亂糾正的效果）更好。
7.使用呋塞米可以防止進(jìn)行腎臟替代治療（RRT）？
答案：不能。
呋塞米在液體超負(fù)荷的患者中有誘導(dǎo)利尿的作用。如果對(duì)利尿劑應(yīng)答，那么給予呋塞米能為患者在開(kāi)始 RRT 之前贏得時(shí)間。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道，給予襻利尿劑與較短的 RRT 持續(xù)時(shí)間有關(guān)。但是，呋塞米對(duì)腎功能恢復(fù)沒(méi)有直接作用。一項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)（SPARK 研究）在早期 AKI 患者中比較了小劑量呋塞米和安慰劑的作用效果，發(fā)現(xiàn)在 AKI 的惡化率或 RRT 的需求方面沒(méi)有差別。
8.呋塞米有助于無(wú)尿的患者擺脫 RRT？
答案：并非如此。
在接受 RRT 的患者中，利尿作用增強(qiáng)使尿量增加是停止 RRT 的一個(gè)常見(jiàn)原因，利尿劑也是因?yàn)檫@個(gè)目的而常常被使用。但是，并沒(méi)有證據(jù)表明利尿劑能有效改善肌酐清除率或使腎功能恢復(fù)。值得注意的是，呋塞米同樣也與較高的耳毒性有關(guān)，一種可能與無(wú)尿患者特別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。
9.AKI 后出現(xiàn)呋塞米誘導(dǎo)的利尿作用預(yù)示著腎功能完全恢復(fù)？
答案：并非如此。
當(dāng)給予呋塞米可能引起 AKI 患者尿量（UO）增加時(shí)，呋塞米誘導(dǎo)的利尿效應(yīng)不能被認(rèn)為是腎功能完全和永久恢復(fù)的標(biāo)志。即使患者僅僅只經(jīng)歷了一次 AKI，恢復(fù)后的排泄功能仍具有增加 CKD 和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。
10.如果血肌酐持續(xù)增加提示腎功能惡化時(shí)應(yīng)停用呋塞米？
答案：不是必須要停用。
許多急性心衰的患者在利尿治療期間，血清肌酐可升高 0.3mg/dl 或者更多。但是這不能被自動(dòng)解釋為與結(jié)局受損相關(guān)的腎功能惡化（WRF）的真實(shí)跡象。由于肌酐是以血清肌酐水平來(lái)衡量的，因此血清肌酐的單獨(dú)升高加上血細(xì)胞比容的升高可能只是血管內(nèi)容量減少和有效減輕充血的標(biāo)志。很重要的一點(diǎn)是，這可能與較好的結(jié)局有關(guān)。這一現(xiàn)象的術(shù)語(yǔ)是「 假性 WRF」。在 FACTT 試驗(yàn)中觀察到相似的效應(yīng)，使用大量利尿劑的限制性液體療法可改善呼吸機(jī)依賴(lài)，但是與血清肌酐水平增加近 0.3mg/dl 有關(guān)。