二甲雙胍主要用于2型糖尿病，為雙胍類降糖藥物，其可有效降低空腹及餐后血糖，且減輕體重，并降脂，還有心血管保護(hù)作用，同時(shí)對胃腸、乳腺惡性腫瘤發(fā)生及發(fā)展有抑制作用，可延緩老年癡呆癥發(fā)生，有效降低糖尿病前期人群發(fā)生T2DM風(fēng)險(xiǎn)等，單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。那么，二甲雙胍使用有哪些需要注意的呢？
一．二甲雙胍的劑型有哪些？
二甲雙胍有單方制劑與復(fù)方制劑。單方制劑如二甲雙胍普通片、二甲雙胍腸溶片、二甲雙胍腸溶膠囊、二甲雙胍緩釋膠囊、二甲雙胍緩釋片、二甲雙胍粉劑。復(fù)方制劑如二甲雙胍格列本脲、二甲雙胍格列吡嗪、吡格列酮二甲雙胍、西格列汀二甲雙胍、沙格列汀二甲雙胍、二甲雙胍維格列汀、利格列汀二甲雙胍等。
二．二甲雙胍不同劑型的區(qū)別是什么？
①不同劑型的二甲雙胍給藥后制劑中藥物的溶出釋放方式不同：
普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片和膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。
普通片劑在胃內(nèi)的溶出速度較快，其次為腸溶片和腸溶膠囊，再為緩釋片。因而每種制劑給藥后血藥濃度峰值、達(dá)峰時(shí)間、半衰期等存在一定的差異，多劑量給藥后的達(dá)穩(wěn)時(shí)間也不一致。二甲雙胍緩釋片與普通片的療效相似。
②不同劑型的二甲雙胍胃腸道耐受性不同：
二甲雙胍常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、胃脹、消化不良、腹部不適等，多出現(xiàn)在治療后10周。隨著治療時(shí)間延長，大多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。相對于二甲雙胍普通片劑，緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)，有更好的胃腸道耐受性，可提高用藥的依從性。
③不同劑型的二甲雙胍劑量不同：
二甲雙胍在500-2000mg/d的劑量范圍內(nèi)，其降糖效果與劑量呈正相關(guān)。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，有效劑量為2000mg/d。成人普通片可用的劑量為2550mg/d，緩釋劑型推薦用量為2000mg/d。
三．哪些人使用二甲雙胍更易發(fā)生低血糖？
合用胰島素或其他降糖藥物（如磺脲類藥物或格列奈類藥物）、老年、衰弱或營養(yǎng)不良者，及腎上腺和垂體功能低下、酒精中毒者更易發(fā)生低血糖。
四．長期服用二甲雙胍需補(bǔ)充維生素B12嗎？
二甲雙胍可能通過小腸蠕動(dòng)的改變刺激腸道細(xì)菌過度生長，競爭性抑制維生素B12吸收；可抑制回腸末端維生素B12內(nèi)因子復(fù)合物鈣依賴性吸收等增加維生素B12缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平下降。
若是長期使用二甲雙胍，可每年測定1次維生素B12水平，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。二甲雙胍禁用于維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
五．肝病者如何使用二甲雙胍？
二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全者應(yīng)避免使用二甲雙胍。
六．造影前，如何停用二甲雙胍？
二甲雙胍本身不會(huì)對腎功能有影響，也并非腎毒性藥物，與碘造影劑也無相互作用，但其主要經(jīng)腎臟排泄，可抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒，碘化造影劑可能對二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響。如向血管內(nèi)注射含碘對比劑或碘化造影劑可能誘發(fā)急性腎損害或致腎功能衰竭，一旦發(fā)生造影劑腎?。–IN）/造影后急性腎損傷（PC-AKI），將會(huì)引起二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腎臟損害。
七．二甲雙胍如何與其他降糖藥物聯(lián)用？
二甲雙胍可聯(lián)合磺脲類藥物、格列奈類藥物、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑。
與口服類降糖藥物聯(lián)用：
二甲雙胍聯(lián)合磺脲類，更適于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM者。二甲雙胍聯(lián)合格列奈類，適于飲食不規(guī)律、餐后血糖高及腎功能受損的T2DM者，或二甲雙胍聯(lián)合磺脲類且低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)。二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類，適于伴有明顯胰島素抵抗而血糖輕、中度升高的T2DM者。
二甲雙胍聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，尤適于餐后血糖控制差、血糖波動(dòng)較大及超重或肥胖的T2DM者。二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑，適于多數(shù)T2DM者起始聯(lián)合治療，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)大或胃腸道反應(yīng)明顯者。二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑，適于T2DM合并ASCVD、慢性腎臟病（CKD）或心血管危險(xiǎn)因素者。
與注射類降糖藥物聯(lián)用：
口服降糖藥物聯(lián)合治療血糖控制不佳的T2DM者啟動(dòng)胰島素治療后應(yīng)保留二甲雙胍；T1DM者在胰島素治療基礎(chǔ)上可加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯者。
二甲雙胍聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑適于單用二甲雙胍可耐受劑量治療后血糖仍控制不佳的T2DM者。
參考文獻(xiàn)：
1二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）[J].中國糖尿病雜志,2019,27(3):161-168
2中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(9):626-634
3二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）[J].中國糖尿病雜志,2016,24(10):871-879
4中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志,2018,10(1):15-17
5新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)指引[J].2020
6中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28
7老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國糖尿病雜志,2018,26(9):707
8腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(1):8
9中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(3):190-199
10 DPP-4抑制劑臨床應(yīng)用專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2018,34(11):899-902
11 2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識[J].中國糖尿病雜志,2017,25(6):481-490
12 GLP-1受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見[J].中國糖尿病雜志,2018,26(5):353-359
13二甲雙胍聯(lián)合治療臨床療效的研究進(jìn)展[J].中國糖尿病雜志,2015,23(2):178-180