【概述】

氯氮平(clozapine)，化學(xué)名為8-氯-11-(4-甲基-1-哌嗪基)-5H-二苯并[b,e][1,4]二氮 ，本品作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有5-HT2和多巴胺D2雙重拮抗作用，是治療陰性癥狀效果的抗精神病藥，對(duì)難治性精神分裂癥和精神分裂癥患者暴力行為有效，能降低患者住院率，減少治療費(fèi)用。

【藥理學(xué)】

1.氯氮平對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)受體的作用 氯氮平對(duì)中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)受體有親和性。強(qiáng)親和性的受體包括:去甲腎上腺素(NE)α1、5-羥色胺(5-HT)1c、5-HT2a、5-HT2c、5-HT6、5-HT7和乙酰膽堿(Ach)M1、H1(組胺)及多巴胺(DA)D4。中等親和性的受體包括:D1、D2、D3、D5、5-HT1a、5-HT3。它對(duì)谷氨酸、GABA(γ-氨基丁酸)受體和sigma-位點(diǎn)沒(méi)有親和性,但對(duì)這類神經(jīng)遞質(zhì)有間接的影響[1]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為,氯氮平的臨床特點(diǎn)與其強(qiáng)的D1、D4、5-HT2、α1和相對(duì)弱的D2受體親和性,以及氯氮平對(duì)中樞作用的部位的選擇性有關(guān)。

（1）DA系統(tǒng) 經(jīng)典抗精神病藥對(duì)DA2受體的親和性很強(qiáng),如氟哌啶醇和氯丙嗪,與D2受體的親和力分別是氯氮平的30倍和3～8倍。氯氮平對(duì)D1受體的作用強(qiáng),低劑量即可阻斷由D1受體激動(dòng)劑SKF-77434誘發(fā)的大鼠的理毛行為。 與其在基底節(jié)的效應(yīng)相反,氯氮平可以增強(qiáng)前額皮質(zhì)DA的活性,增加DA的釋放。這個(gè)作用特點(diǎn)可能與其臨床治療效果有關(guān),即氯氮平逆轉(zhuǎn)精神分裂癥患者的前額皮質(zhì)DA功能低下而改善患者的癥狀。微透析研究表明,長(zhǎng)期氯氮平治療對(duì)前額皮質(zhì)的DA釋放有影響,尤其是對(duì)投射到前額皮質(zhì)的中腦-皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)的DA。氯氮平增強(qiáng)前額皮質(zhì)DA的釋放以及其不完全阻斷DA受體表明,氯氮平又可能是一種條件性的、選擇性的DA受體激動(dòng)劑。

（2）5-HT系統(tǒng) 5-HT在精神分裂癥的發(fā)病與抗精神病藥的治療機(jī)理中起重要作用。如精神分裂癥的陰性癥狀與5-HT系統(tǒng)功能異常有關(guān),且5-HT與DA系統(tǒng)作用密切,可以抑制投射到紋狀體的DA神經(jīng)元的放電和抑制紋狀體內(nèi)DA的合成和釋放。5-HT的降低可以逆轉(zhuǎn)D2受體阻斷后的僵直(catalepse)效應(yīng),Ritanserin(5-HT2/5-HT1c受體阻斷劑)可以緩解神經(jīng)阻滯劑的錐體外系作用;而氟西汀,由于能增強(qiáng)5-HT的功能,易引起錐體外系反應(yīng)。許多實(shí)驗(yàn)顯示,氯氮平有很強(qiáng)的5-HT2受體阻斷作用,有人認(rèn)為這種藥理特點(diǎn)與氯氮平的臨床療效有關(guān)。

（3）興奮性氨基酸和抑制性氨基酸 前還未發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)谷氨酸和GABA有直接的作用,但有間接的影響。它可以通過(guò)對(duì)中樞DA和5-HT系統(tǒng)的影響造成腦內(nèi)GABA和谷氨酸的改變。如氯氮平能增強(qiáng)前額皮質(zhì)DA的活性[6]。前額皮質(zhì)DA的一個(gè)重要功能是增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元的放電頻率,尸檢曾顯示精神分裂癥患者腦內(nèi)GABA能神經(jīng)缺陷,可能是氯氮平通過(guò)增加皮質(zhì)DA的釋放增強(qiáng)GABA的活性、代償GABA能的缺陷而表現(xiàn)出治療作用。

2.氯氮平中樞作用的部位選擇性 氯氮平是一個(gè)弱DA受體拮抗劑,卻有很強(qiáng)的抗DA效應(yīng)。它可以通過(guò)5-HT機(jī)制產(chǎn)生抗DA效應(yīng),是否還繼發(fā)于對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)受體的作用,有待于進(jìn)一步探討。氯氮平對(duì)皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的5-HT2、興奮性與抑制性氨基酸的受體有影響,而且對(duì)這兩個(gè)腦區(qū)的DA受體作用強(qiáng)于對(duì)黑質(zhì)紋狀體的DA受體,即氯氮平對(duì)中樞作用有部位選擇性。

【藥代動(dòng)力學(xué)】

口服易吸收,Tmax個(gè)體差異明顯,1.5-6h。血漿蛋白結(jié)合率94%。服藥100mg、Cmax為157±67ng/ml,T1/2為3.6-14.3h,作用持續(xù)24h以上。治療7-10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度,此時(shí)劑量與血藥濃度呈線性關(guān)系。Vd7.27±2.86L/kg,在肝臟、膀胱、腎臟及肺的分布量較高。有效血藥濃度300-600ng/ml。代謝產(chǎn)物主要為N-去甲基及N-氧化氯氮平,活性很低。80%從糞便排泄,20%從尿排泄。

【制備方法】

1.2-(4-氯-2-硝基苯胺基)苯甲酸(4) 將2(154g，0.8mol)、3(132g，0.96mol)、無(wú)水碳酸鉀(176g，1.26mol)和DMF(300ml)混合，加熱至140℃攪拌反應(yīng)5h。冷卻至室溫，加入水(2.5L)，攪拌1.5h。加6mol/L鹽酸(約316ml)調(diào)至pH1，過(guò)濾，濾餅用70％乙醇重結(jié)晶，干燥，得淺黃色固體4(202g，86％)。

2.2-(2-氨基-4-氯苯胺基)苯甲酸(5) 將4(150g，0.51mol)、活性炭(15g)、六水合三氯化鐵(5g，0.018mol)和無(wú)水乙醇(900ml)混勻，加熱至回流，滴加85％水合肼(102ml，1.78mol)，70℃反應(yīng)5h。趁熱過(guò)濾，濾液濃縮，剩余物中加入2mol/L鹽酸(約50ml)調(diào)至pH4～5。抽濾，濾餅干燥，得淡黃色固體5(106g，78％)。

3.8-氯-5,10-二氫-11H-二苯并[b,e][1,4]-二氮-11-酮(6) 將5(100g，0.38mol)、二甲苯(450ml)和多聚磷酸(2ml，0.012mol)混勻，加熱回流分水21h，冷卻至室溫，過(guò)濾，濾餅用甲苯洗滌后用正丁醇重結(jié)晶，干燥，得土黃色晶體6(76g，82％)。

4.氯氮平(1) 將苯甲醚(55ml)、甲苯(570ml)和四氯化鈦(32ml，0.29mol)加至四頸瓶中，攪拌下加入N-甲基哌嗪(126ml，1.14mol)和甲苯(72ml)的混合物，維持內(nèi)溫50～55℃反應(yīng)20min。加入6(70g，0.29mol)、N-甲基哌嗪(63ml，0.57mol)，加熱回流反應(yīng)4h。冷卻至70℃，加入異丙醇(85ml)、硅藻土(6g)和濃氨水(78.5ml)，冷卻至室溫后過(guò)濾，用甲苯(230ml)洗滌濾餅，合并濾液及洗液，加入水(900ml)，分液，有機(jī)相用10％鹽酸(1L)萃取，向萃取液中滴入1∶1氨水(1.5L)，析出黃色固體，過(guò)濾，濾餅用水洗滌后干燥，經(jīng)異丙醇重結(jié)晶，得淡黃色固體1(74g，78.1％)。

圖1為氯氮平的合成路線

【作用與用途】

非經(jīng)典抗精神病藥,選擇性阻滯中腦邊緣系統(tǒng)DA受體,對(duì)黑質(zhì)紋狀體的DA受體影響較少。對(duì)D1受體阻滯作用強(qiáng),對(duì)D2受體的阻滯作用較弱,對(duì)D4受體也有拮抗作用。此外,尚有抗膽堿作用、NE能阻滯作用、交感神經(jīng)阻滯作用、肌松作用和抗組胺作用。氯氮平是較強(qiáng)的5-HT2受體阻滯劑,故有較強(qiáng)的抗精神病作用而EPS較少見(jiàn),也不引起僵直反應(yīng)。本藥能直接抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜催眠作用,用于分裂癥,對(duì)幻覺(jué)、妄想、青春型療效較好從癥狀看,除對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀有效外,對(duì)陰性癥狀也有較好效果。由于與經(jīng)典抗精神病藥阻斷DA受體的作用機(jī)理不同,對(duì)一些經(jīng)典抗精神病藥療效不佳的患者,改用本藥可能有效。也可用于躁狂發(fā)作和改善頑固睡眠障礙。

【不良反應(yīng)】

1.EPS少而輕。自主神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多,如多汗、嗜睡、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘、乏力。此外,可有改變、心動(dòng)過(guò)速等。抗膽堿作用也可引起腸麻痹。

2.與劑量相關(guān)的不良反應(yīng),·常見(jiàn)的有過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加、唾液過(guò)多、心律紊亂、體位性低血壓及發(fā)熱等。以前3種最常見(jiàn),多發(fā)生在治療初期。氯氮平引起癲癰大發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與劑量有關(guān),低劑量（<300mg/d）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為1%,中等劑量（300-599mg/d）時(shí)為2.7%,高劑量（>599mg/d）時(shí)為4.4%。導(dǎo)致抽搐的風(fēng)險(xiǎn)也與增量過(guò)快有關(guān),所以應(yīng)逐步增量。

3.少見(jiàn)的特異性反應(yīng)。與經(jīng)典抗精神病藥相比有較多的患者可產(chǎn)生致命的粒細(xì)胞缺乏癥,該癥指粒性白細(xì)胞數(shù)少于500/mm3。盡管每周一次的血檢監(jiān)測(cè)可減少威脅生命的危險(xiǎn),但是其危險(xiǎn)性仍較其他抗精神病藥要高。氯氮平比其他抗精神病藥致TD的可能性要小,而且是治療TD和遲發(fā)性肌張力障礙的一種方法。本藥能產(chǎn)生惡性癥狀群。

【注意事項(xiàng)】

1.抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI類藥）,如氟西汀、帕羅西汀,丙戊酸及奈法唑酮可升高氯氮平的血漿水平。并用卡馬西平可降低WBC數(shù),增加發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn),故應(yīng)避免。在氯氮平并用或其他精神性藥物的患者中,少數(shù)病例有呼吸或心搏驟停,因此需謹(jǐn)慎。

2.若患者原有數(shù)低于3500/L或己有骨髓細(xì)胞增殖障礙病史,或有氯氮平引起的粒細(xì)胞缺乏或減少的既往史,不可用氮氮平治療。

3.治療起始階段氯氮平不良反應(yīng)可以很重,因此需快速增量、缺乏家庭和社會(huì)支持、病情不穩(wěn)定,或者易于發(fā)生體位性低血壓或抽搐發(fā)作的患者應(yīng)住院治療。使用氯氮平治療前應(yīng)作WBC分類和計(jì)數(shù)；治療最初2月至少每周1次；第3-4月至少每2周1次檢查,若有任何感染跡象（如咽喉痛、發(fā)熱、虛弱無(wú)力或昏睡）要立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。

4.嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者,昏迷、中毒、譫妄、低血壓、癲痛患者,有白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少史的患者禁用。不宜并用誘發(fā)白細(xì)胞減低的藥物,如卡馬西平、磺胺類、氯霉素、氨基比林等。

【主要參考資料】

[1]張杏艷. 穴位埋線治療抗精神病藥物氯氮平副作用的機(jī)理研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2005.

[2]司天梅,舒良.氯氮平的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].中華精神科雜志,1997(02):58-60.

[3]王福祥,彭振云.氯氮平的合成[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志,2013,44(10):969-971.